卵巢癌二线维持治疗，三款PARP抑制剂如何选？

比起乳腺癌、宫颈癌，卵巢癌似乎有些“小众”。卵巢癌已成为死亡率最高、存活率最低的妇科恶性肿瘤。由于疾病认知和筛查的缺乏，多数卵巢癌患者发现时已是晚期，预后较差。

好医友介绍，卵巢癌治疗以手术为主，结合化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗模式。

“近年来，PARP抑制剂二线维持疗法的获批，使得一些复发性卵巢癌患者获得长期无进展生存(PFS)，避免了化疗相关毒性。”卡罗莱纳医疗中心妇科肿瘤专家Allison m . Puechl博士说。

然而，如何从已获批的3款PARP抑制剂——奥拉帕利(利普卓)、尼拉帕利(则乐)和鲁卡帕利(Rubraca)中做出选择，仍是一大挑战。

“二线维持治疗对患者来说非常重要，因为复发性卵巢癌目前仍是不可治愈的。”Puechl博士说，这类患者应考虑二线维持治疗。

使用PARP抑制剂维持治疗应注意不同药物间的细微差别，除二线维持治疗外，每种药物都有FDA批准的适应症，应充分评估二线维持治疗对患者的潜在获益及风险。

“早期向患者介绍二线维持治疗很重要，这可能会显著影响无进展生存期获益。”Puechl补充道，“患者也要考虑PARP抑制剂相关毒性和经济负担。”

一些新的研究正在进行中，包括：双PARP抑制剂、PARP抑制剂与免疫治疗或化疗联合治疗方案，这可能比单药带来更长的PFS获益。

Q1：是否所有患者都能接受PARP抑制剂二线维持治疗?

Puechl：三种PARP抑制剂:奥拉帕尼，尼拉帕尼和鲁卡帕利，都是FDA批准的二线维持疗法，且这三种药物都不受生物标志物限制。这意味着，它们获批用于BRCA突变和非BRCA突变的种系突变和体细胞突变肿瘤，以及同源重组缺陷(HRD)和铂敏感肿瘤患者。

复发性卵巢癌患者多行全身化疗，副作用大，生活质量差。如果我们能帮助患者尽量减少全身化疗，对复发性患者来说意义重大。与全身化疗相比，使用PARP抑制剂的患者通常感觉更好。如果PARP抑制剂能延缓患者再次全身化疗时间，将很有意义。

还有哪些有前景的PARP抑制剂或其他二线维持治疗方法?

目前有许多相关1期临床试验正在进行中。同时，一些研究联合治疗方案的临床试验，如PARP抑制剂联合免疫疗法，也即将启动。

如果我们将PARP抑制剂与免疫疗法或其他化疗药物联用，对患者有什么好处，对长期生存和无进展生存期有什么影响?值得密切关注。

Q2：在缺乏“头对头”比较数据的情况下，如何在3种PARP抑制剂间进行选择?

这是目前卵巢癌领域面临的重要问题：需要强调的是，我们不能做交叉试验来比较，因为每个试验的入组标准都是不同的。这样比较不同药物之间的PFS是不公平的。

因此，许多妇科肿瘤医生，包括我自己，都给患者开他们最适合的药物，或者看患者的药物敏感性和毒性检测情况。所有PARP抑制剂都会引起疲劳、恶心、呕吐和全身不适，所以这也是需要考虑。

对于一些患者来说，尼拉帕利更可能引起血小板减少症。如果曾有血小板减少症病史，尽量不要选择尼拉帕利。然而，我也发现，一天一次服用尼拉帕利，比一天两次对患者更有益。

医生需了解患者的检查史，在换其他药物前，应讨论给药剂量以及了解患者对某种PARP抑制剂的耐受情况。

Q3：FDA是否批准了其他卵巢癌二线维持治疗药物，有哪些考量因素?

三种PARP抑制剂都已获批在治疗后进行治疗。如果患者的肿瘤是铂敏感型，二线维持治疗更有可能获益，所以更倾向于这些患者使用维持治疗。

如果以后使用PARP抑制剂作为治疗方案，仍缺乏大量数据证明患者在已使用PARP抑制剂之后再次使用是否仍能获益。这是我们在选择二线维持治疗时要考虑的因素。

此外，需要考虑患者的功能状态。如果让我比较PARP抑制剂治疗和全身化疗，我更倾向于选择前者，因为它们可能有更好的耐受性。PARP抑制剂为治疗某些患者提供了很好的补充。

Q4：是否期待PARP抑制剂“头对头”试验结果?PARP抑制剂耐药后再次使用新的PARP抑制剂，是研究重点吗?

我还没听说过有正在开展的“头对头”比较试验，但很多研究都在关注PARP抑制剂，我们对此充满期待。如果使用过PARP抑制剂的患者复发，想再次用PARP抑制剂治疗，该怎么办?这样会有什么获益?如果患者在第二次接受PARP抑制剂前接受了某种化疗药物治疗，是否会有效果?我们将找出更多治疗时间和后续治疗相关的信息。

Q5：除了治疗选择的挑战，二线维持治疗还需要克服什么障碍?

除在这三种药物之间进行选择外，最大的问题之一在于：对于非BRCA突变或同源重组缺陷(HRD)阳性的卵巢癌患者，该如何处理?这些患者对PARP抑制剂的反应最少。尽管如此，二线维持治疗仍能给他们带来3个月的生存获益。

作为一名医生，我需要与患者充分讨论，并在二线维持治疗选择中权衡PARP抑制剂的利弊。患者有可能获得3个月的无进展生存期，但值得进一步推迟3个月的化疗吗?这些药都很贵，所以我们也必须向患者告知经济负担问题。对于非BRCA突变、HRD阳性、对PARP抑制剂反应不佳的患者来说，如何评估经济负担与潜在获益?

如果我们能将化疗推迟3个月并延长3个月的生存期，这对于那些对PARP抑制剂耐受良好的复发性卵巢癌患者很有吸引力，能满足她们在余生中只需要断断续续治疗的愿望。