从医保支付的角度，谈谈医保经办体系改革

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

近几年，随着改革的逐步深入，我国医疗保障管理体制逐渐完善起来，医保经办管理作为医疗保障管理体制的重要一环，在新的形势下也面临新的机遇和挑战。尤其在当前“十三五”即将收官、“十四五”即将来临的重要节点，如何在深刻理解医保由“医疗保险”到“医疗保障”的职能转变的基础上，同步推动医保经办体系改革，重塑医保经办管理队伍，创新医保经办管理体系，完善医保经办激励约机制等，进而充分发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用，是值得我们在新形势下深入思考的问题。

其中，完善经办环节的医保支付方式作为改革的一个方面，不仅是提高医保经办管理精细化水平的必经之路，同时也是全面推进医保支付方式改革的重要一环。并且，在新时期医保制度改革下，经办环节的医保支付工作已经不仅仅限于总额预算管理、支付和结算等基础性工作，还将扩展到一些与精细化管理、战略性购买相关的工作。

那么，未来几年医保经办在支付方式改革方面的重点工作包括哪些？可以从以下几个方面予以考量：

第一，科学确定医保基金总额预算额度。总额预算管理是医保合理控制医疗费用的重要手段，已经实施多年，在全国绝大多数地区已经落实到位。不过，在发挥控费作用的同时，受限于总额预算管理的精细化程度不足，各地医保部门在执行政策过程中或多或少出现了一些问题，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来医院推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。这些问题需要通过医保经办机构不断提高医保总额预算制定的科学性来解决。不仅如此，在国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，提出“逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”的新思路后，各地方尤其是71个试点地区的医保经办机构也要与时俱进，在做好原来总额预算管理的基础上，开始探索实行区域总额预算管理。

第二，积极推进医保支付方式改革的落地实施。国家医保局自成立以来，一直高度重视医保支付方式改革。目前，全国各地普遍出台了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，基本建立了总额预算管理下，住院以按病种分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）为主，门诊按人头付费、按服务单元付费为主的复合型支付方式。在这个过程中，医保经办机构不仅是政策制定的参与者，更是政策的执行者，将能直接影响政策落地实施的进度和效果，在不断推进各项政策的落地执行同时，要及时将实施效果和遇到的问题及时反馈医保政策制定部门，用实践来指导政策的调整，同时更好的推进医保经办管理工作的开展。

第三，创新定点医药机构综合绩效考评机制。绩效考评是经办机构加强医保基金监管，规范定点医药机构服务行为的重要手段，这既是经办机构的权利，也是提高精细化管理水平的必须要求。按照两定机构管理办法征求意见稿中的规定，经办机构或其委托的第三方机构均可对定点医疗机构开展绩效考核，依据完善的考核指标体系，从定点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和数据。同时，建立激励约束机制和末位淘汰机制，将考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩，激发医保经办机构和定点医药机构提升医保基金使用效率的积极性，实现医保管理效益的最大化。同时，随着医保信用评价体系建立工作的逐步推进，未来也可以将两定机构的绩效考核与信用评价等级制度结合起来，加大违规处罚力度，严厉查处违规违纪行为。

第四，积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。新冠肺炎疫情推动我国“互联网+”医疗服务进入了新的发展时代，与此同时，也催促相关制度建设工作加快脚步，在这个过程中，不仅卫生部门需要及时出台相关管理办法和监管举措，医保经办机构也需要配合开展线上支付的相关改革工作。在今年11月国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》中，已经对经办机构的工作作出了明确规定，包括：1.完善经办流程和协议范本，按规定做好定点评估、签约工作，明确推出机制；2.做好与实体定点医疗机构和定点药店的结算工作；3.对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展绩效考核；4.运用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务相关信息、费用进行审核。

第五，建立健全与定点医药机构年度清算确认结算完结制度。经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算，应当支付的及时支付，拒付的经核实后也应及时明确，并要最终通过签订协议的方式敲定。

结语

要想全面深化医保制度改革，提升医保治理水平，就必须抓好经办管理服务工作。因此同医保行政部门一样，新时期的医保经办机构也面临着新的考验。这些考验来源于“全民参保”下超过13.5亿参保人，来源于每年两万多亿元的医保基金，来源于数十万家医保定点机构的协议管理。未来的医保经办工作，要紧跟医保制度改革的步伐，及时落实各项医保新政，持续优化经办服务，朝着更高效、更优质、更精细的方向前进，助推新时代医保高质量发展