醴陵医改出“奇效”：4年投入15亿，实现基层诊疗人次占比71.5%

     作者：富谷   来源：健康县域传媒     

4年时间，县域内基层诊疗人次占比提升40个百分点，这是属于湖南省醴陵市的医改速度和实效。   作为全国百强县域，醴陵市除了广为人知的“中国陶瓷之都”的历史文化名片，如今又多一个新的“医改符号”，相继成为国家紧密型县域医共体建设试点县（市）、全国慢性病综合防控示范市、全省公立医院改革成效明显县（市）。   2019年更是取得了“三高”：县域内基层门急诊占比由2015年的31.2%提高至2019年的71.5%，县域住院就诊率由88%提高至93.8%，医保基金县域内占有率由75%提高至84%的成绩。         这一成绩的背后是近年来，醴陵市破除医改顽疾的决心，在优化医疗供给，基础设施配套提升以及各医疗机构成员单位间的有效联动等方面屡出实招，所提出的“   重投入，强学科，优服务”的改革方向，高效且有序的破解了基层看病就医的难题。  

县级医院：夯实定位，在资金、学科、服务、医保上下足功夫

  醴陵市总人口107万，为了留住患者，避免被省城大医院虹吸，醴陵市持续在改革经费，学科建设和服务能力提升三大方面发力，进一步夯实县级医院龙头地位，让其通过能力建设留得住病人。   在医改的经费投入方面，醴陵市委、市政府在近四年（2015-2019年）投入15亿元，用于湘东医院和中医院门急诊大楼建设、妇幼搬迁、二医院医技楼、基层医疗机构提质改造工程。   在近三次的深改会上，追加了改革经费3200万元，用于加快补齐公共卫生服务短板，“十三五”期间，县域内新增三甲医院1家、二级综合医院2家、二级专科医院6家，建成1家传染病防治区、5家核酸检测实验室、6家规范化发热门诊、29家主检诊室。         在学科建设方面，相继建成胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、新生儿救治 “五大中心”，构建了强大的危急重症救治体系。醴陵市根据县域内发病率高、对外转诊多、医保资金流失大的病种，以及几大医院的底蕴和基础，加速推进多学科联合肿瘤诊疗、肝胆胰诊疗、康复治疗等五个重点专科建设，切实提升县级医院“治大病”能力。2019年，醴陵市累计开展外科（含介入）三、四类手术1.4万台次，较2018年增长44.2%，直接减轻群众医疗费用约720万元。   在提供优质服务方面，2017年投入1000万元，用于推动“互联网+医疗”的智慧云平台建设，与协和、阜外、湘雅等国内顶级医院重点临床专科建立合作关系，实现了疑难杂症远程会诊，推进了“大病再诊断”，近三年完成远程会诊2.7万人次，一级医院的收费，三级医院的技术，有效破解了重复检查、漏诊误诊难题，为群众减轻就医负担约2000万元。醴陵市的门诊患者全程候诊平均时间缩短超过30分钟，群众满意度由82%提高到97.8%。     在医保报销和药占比方面，2013年11月以来，醴陵市所有公立医院全部取消药品加成，累计让利4.45亿元。加强“三医联动”，积极推进医保支付多种付费方式改革，   对大医院实行“总额包干”，对小医院实行“次均费用据实结算”；对中医院牵头的西乡片区医共体试行按人头总额付费管理，对湘东医院、中医院承接回流的异地就医肿瘤患者其增长部分不计入“总额+次均费用”控制，推动医保支付配套改革向纵深发展。   实行五保户按人头打包付费，   2019年结余留用近900余万元，每年减少医保支付2000余万元。精准落实健康扶贫政策，贫困户县域内报销综合比例达89.6%，贫困户满意度达100%。实施临床路径管理，单病种付费扩大至106个。2019年，公立医院医疗费用增长幅度、药占比分别为9.0%、28.8%，百元耗材为19.8元。  

基层医院：以“三大抓手”，实现分级诊疗

  对于分级诊疗制度的最终目标而言，除了提升县级医院的综合服务能力外，对于基层医疗机构的承接能力也提出了明确要求。为了实现基层首诊，以乡镇卫生院为主体的基层医院承担着绝大多数的常见病、多发病和慢性病的诊疗任务。醴陵市经过反复摸索，最终形成了以“三大建设为抓手”的医改方针。   具体而言，   一是以“紧密型医共体”建设为抓手，实现资源共享。由省属湘东医院、市属中医院2家三级医院，联合由市属医院、中心卫生院、民营5家二级医院，对22家基层医院实现业务、人事、财务、绩效、考核的全面统一管理，采取合纵连横的方式，纵向以三级医院为主体，建立心电、影像、超声三大中心，与所有卫生院实现纵向贯通。横向以2家二级中心卫生院为主体，与周边7家卫生院建立紧密型医共体，实现了“横向连、性相近、更亲近”，走出了片区抱团发展的特色之路。       如李畋镇富里卫生院与白兔潭镇中心卫生院牵手建立紧密型医共体后，2019年总收入415万元，同比增长58.4%；住院收入346万元，同比增长61.2%；上转382人，下转274人，公卫排名由17名提升至7名。   二是以“优质服务基层行”活动为抓手，提升服务能力。2015-2019年间，醴陵市卫健系统公开招聘440名医护人员充实基层，每个乡镇至少有2名全科医生。提质改造31家基层医疗机构，建成128个标准化村卫生室。3家基层医院达到推荐标准并获国家通报表扬，占株洲地区的3/4，7家基层医院达到基本标准。目前，基层医院诊疗人次占比达71.5%，明显高于全国平均水平。   三是以“国家慢性病综合防控示范区”创建为抓手，推动医防融合。打造2家三级医院高血压专科门诊、2家乡镇卫生院高血压示范化门诊、34家基层医疗机构高血压专病门诊和215家村卫生室高血压监测点，并将慢性病管理纳入网格化管理服务内容，142个家庭医生团队深入老百姓家中开展健康体检和随访服务，推动“医疗共同体”向“健康共同体”转变，醴陵市内高血压患病率、糖尿病患病率分别为16.2%、6.4%，控制率分别达85.6%、73.5%，明显优于省、市平均水平。   2019年，醴陵市公卫服务项目绩效综合评价首进全省三强。孕产妇不可避免死亡率连续5年为0，婴儿死亡率从2015年的3.16‰下降到3.04‰，居民健康素养水平提升至21%，醴陵市居民人均预期寿命达79岁，明显高于全国平均水平。  

社会办医：准入亮绿灯，政策监管同质化

  社会办医是公立医疗服务体系的有益补充。醴陵市为了提高医疗资源的配置效率，在市场准入，政策方针以及监管三方面形成了旗帜鲜明的地方特色：在准入上一路绿灯。按照“非禁即入”原则，医疗机构执业登记注册由原来需要提交的18项资料精简为9项，法定审批时限由75日压缩至20个工作日，确保“最多跑一次”。按照每千常住人口不低于1.6张床位，为社会办医向高水平、规模化、特色化方向发展预留规划空间。目前，社会办医机构床位达1519张，占醴陵市总床位24.3%。社会办医疗机构门急诊服务量、住院量分别占醴陵市的30.2%、36.2%。   此外，引导社会办医尽量办专科医院，尽可能少办或不办综合医院，并对已办的综合医院，引导转型为专科医院。目前，醴陵市二级民营医院8家，2家为具有特色专科的综合医院，6家为错位发展、定位明显的专科医院，有效满足了群众多层次、多样化的健康需求。   在政策方针上，坚持党建引领，选派干部担任大型民营医院第一书记，兼任民营医院牵头的医共体成员单位党组织书记，鼓励大型民营综合医院牵头组建医共体，按照政府购买服务的方式，支持社会办医疗机构按照平等、自愿、一致的原则参与社区医疗和公卫服务。推动社会办医疗机构与公立医院同等参与醴陵市健康扶贫、国卫创建、抗洪救灾、疫情防控等中心工作，并享受同等机会和待遇，倒逼公立医院改革，激发市场活力。在监管力度上，扎实推进“双随机、一公开”常态监管，对597家单位综合评定，并将监管结果直接与机构校验、等级评审、评先评优、职称聘任、定期考核等挂钩。  

三点切入，引导专家资源深度下沉

  自2016年起，为了让省市专家下得去，醴陵市委，市政府高位推动，坚持“不求所有，但求所用”的柔性引才办法，汇聚优秀人才促进醴陵发展。目前，188名省市医卫专家进入醴陵，75名本级专家沉到基层医院服务群众。每周至少有20名以上专家在醴陵手术、坐诊、查房、带教，2019年，醴陵市被选为湖南省唯一柔性引才用才试点县市。   2015-2019年间，“湘雅乡情”活动实现了由坐诊向学科转变，由公立向民营拓展，由城区向乡镇延伸。该活动共惠及7.2万人，直接减轻患者医疗负担3200万元。如过去一个“胰十二指肠切除术”必须到省城医院手术，医疗总费用超过12万元，自付不低于8万元，我们把专家接到醴陵治疗，总费用5万元左右，自付不足2万元。在省城大医院的帮扶下，中医院发展很快，中医特色明显，综合实力增强，获评三级甲等中医医院，成为了湖南中医药大学附属医院。  

记者手记

如果按时间轴划分，醴陵医改取得实际成效的时间也就是在最近这四五年，其在各级医疗机构的功能定位，资金投入，人才和学科建设等方面均走出了一套新路径，特别是在优质专家资源深度下沉和专科化发展方面可以说是独树一帜。各基层医院标配的专家工作站以及1-2个特色专科。我们不难发现其在人，财，物方面的变革力度和敢为人先的决心。现阶段，我国医改已进入深水区，并无固定模式可照搬，醴陵市所倡导和坚持的“不求所有、但能所用”的理念，让无论公立还是民营医疗机构，无论市属还是省属，醴陵市一盘棋，构建县域健康新发展格局提供强大动力。

对于人才战略的推进可谓不遗余力，“湘雅乡情”活动形成常态化运行机制，紧密型医共体“五统一”管理，引专家、学技术、带徒弟等方式，将人才资源效能最大化发挥，让更多的技术留在基层、服务基层，也让老百姓更信赖基层。最后是资金层面，持续加大政府财政资金投入，提升医护人员收入，降低患者就医费用，成为当前医疗资源紧缺情况下，醴陵走出来的一条因地制宜、颇具特色的县域医改之路。

责任编辑：孙凡 

审核：汪言安