【案例】如何借助信息技术，减少医院的医保拒付？

全民医保的快速发展释放了群众的医疗需求，特别是公立医院，医疗服务量大增，医生学习医保政策时间少，诊疗过程中难免出现违反医保政策的现象，导致医保拒付时有发生。

浙江省某医院2010年至2012年的医保拒付率分别为2.25%、2.12%和1.67%，拒付金额由1035.33万元逐步上升到1192.88万元。为此，该院从2013年起以规范临床诊疗行为为切入点，借助信息技术全面加强医院医保精准化、精细化管理，建立医保智能审核系统，对诊疗行为进行全过程监管，减少或避免医保拒付。

针对拒付率高，该院全面分析原因，发现以下问题。一是在技术方面，信息系统开发能力弱，缺少智能管控系统。二是在人员方面，医护人员对医保政策不够重视，理解不全面、熟知度欠缺；医护人员人少事多，职能人员无创新管理方法等。三是在制度方面，医保部门、原卫生部门对医院的联合监管不足，监管点评力度弱，考核机制欠完善，奖惩未落实到位等。四是在环境方面，医疗保障的政策条款多，医院收费和医保付费制度改革不断调整完善，为医护人员掌握政策增添难度。该院把整改的着力点放在加强自身管理上。按照拒付发生的频次计算出每一条原因所占累计百分比，然后按照二八法则，将本院对医保政策的学习和宣传不够重视、缺少智能管控程序、监管点评力度不够、考核机制欠完善确定为整改重点。

一是借助信息技术将医保物价政策嵌入医嘱系统，实现对医护人员的实时告知，做到事前提示。二是借助信息技术加强管控，在系统内形成审核规则，对医嘱、处方、收费等实时审核，并对违规部分进行拦截。三是加强监督点评力度，对病历收费进行抽查分析、对医保药品使用规范抽查点评、对问题及拒付原因进行分析，并通告给有关人员。四是优化完善考核机制，制定科室、病区及兼职医保物价管理员考核评分表，并将医保拒付费用考核后给予的奖惩落实到医疗组或病区。

在制定相应对策中，借助信息技术是解决问题的重要手段。为此，该院建立智能化管控系统，将医保物价政策嵌入医疗工作站，通过实时提醒，提升医护人员对医保政策执行的准确性，实现对诊疗行为的规范化管理。

在构建智能管控系统时，首先制定智能监管体系的规则。该院以浙江省医保政策为基础，依据省医疗服务价格手册、省基本医保三大目录等规定，结合医院专家意见，形成相应监管规则。然后确定智能监管体系的技术路线。在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，制定规范化技术路线，将医保智能监管体系全面覆盖到诊疗过程中产生费用的所有环节，实现闭环式监管。利用智能管控体系的审核引擎，依据审核规则对每张处方、每个医嘱进行全程、实时、高效的完全审核。

第一阶段：试运行阶段（2013年-2014年）。一是建立一套智能管控系统。实时、全程、高效、无缝隙的智能管控体系，可在医护工作站层面做到对诊疗行为事前提醒、对不符合医保政策的行为事中拦截，在医保管理层面做到事后质量追踪。二是加强日常点评。明确责任医生或科室，要求有关人员自觉学习相关政策和规定，特别是分析药品、诊疗费用的拒付原因。三是建立公开追责机制。根据考核结果，将奖惩措施落实到科室、病区及医疗组。

第二阶段：巩固完善阶段（2015年-2016年）。一是完善智能管控系统，进一步加强监督点评力度，提升临床问题整改的效率，每月进行病历抽查及点评，并内网公示。2015年-2016年，完善管控方面的信息需求共111份。二是从2016年起，按季度编制《医保质量简报》，主要包括：医保服务量与费用、医保拒付费用统计与分析、医保总控完成情况等。三是进一步完善相关标准和机制。包括制定考核标准，进一步完善临床病区、专职医保物价管理员考核制度，并建立评优与奖励机制，奖励优秀科室和病区。

第三阶段：稳步提升阶段（2017年-2018年）。一是持续完善智能管控系统，包括对医保药品限价支付的管控、单病种预警管控、药品目录中新增药品适应症的管控等，2017年完善管控系统方面的信息需求36份。二是加强住院及门诊合理用药点评，提高医务人员合理用药自觉性。同时，借助“互联网+”技术，搭建线上沟通平台，在平台贴出“临床医保问题及建议收集”二维码，用户可以通过手机“扫一扫”实时上传医保问题与建议。

经过三个阶段持续改进，2014年、2016年、2018年的医保拒付率分别下降至0.56%、0.35%、0.18%，均达到预期目标值（下降到1%以下、下降到0.5%以下、维持在0.5%以下）。

在对待医保拒付上，该院思路清晰，目标明确，步骤稳健，效果突出。

首先，该院将减少或避免医保拒付的着力点放在规范医疗服务行为上，彰显思路清晰的特点。规范医疗服务行为，必须让医护人员在诊疗过程中明确自己的做法是否符合医保政策。为此，医院将医保物价政策嵌入医疗工作站，实时提醒医护人员，提升了医护人员执行医保政策的准确性，从而规范诊疗行为。

其次，该院将建立和完善智能审核和监控系统作为加强自我管理、规范医疗服务行为的重要技术支撑手段，彰显整改着力点精准的特点。针对缺少智能监控手段的问题，医院在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，制定规范化技术路线，将医保智能监管体系覆盖到门诊和住院诊疗中所有产生费用的环节，保证对医疗费用的闭环式监管。利用智能管控体系的审核引擎，依据审核规则对每张处方、每个医嘱进行全程、实时、高效的完全审核。

第三，该院六年来分三个阶段持续加强医保精细化管理，彰显步骤稳健的特点。在该院三个阶段的实践进程中，注重医院信息化提升和医保智能监控系统建设是其首要特点。由于该院抓住了医院智能监控系统从建立、完善、再到持续完善这条主线，该院成为浙江省首家对患者就诊前、中、后三个环节实现高效、全程、同质化医保智能监管的医疗机构，实现了全流程监管。在规范医务人员诊疗行为、降低医保拒付、维护医保基金合理使用等方面产生了良好效果。

第四，该院在规范医疗服务行为、加强院端医保管理方面，彰显创新特点。如该院编制《医保质量简报》，每季度对医保服务质量与费用、医保拒付费用、医保总控情况等内容深入分析，有力促进了医院医保服务规范化管理。又如，该院创新医保精细化管理方法，运用“互联网+”技术，加强沟通交流，在线上沟通平台贴出“临床医保问题及建议”二维码，保证问题与建议实时上传，提升患者对医保服务的综合满意度。再如，该院建立了临床病区专职兼职医保物价管理员考核制度，既增强了其责任心，又激发了其积极性，使其成为医院加强规范化管理中不可或缺的力量。（ZGYB-2020.9）

（*本案例为国家卫生健康委能力建设和继续教育中心与国家医疗保障局基金监管司联合举办的2019年度中国现代医院管理医保精细化管理主题典型案例评选活动入选案例。）

原标题：借助信息技术降低医保拒付的院端探索