医保报销哪些？不报销哪些？报销多少？答案是……

┃来源：武汉医保、福建医疗保障、医保北京

今天

我们一起来了解一下

基本医疗保险的三个基本问题

报销哪些？

不报销哪些？

报销多少？

大多数地区只有去定点医疗机构就医购药，才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算，报销的钱更多。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录、医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）内的医疗费用，才可以报销。

医保基金有起付标准和最高支付限额，即起付线和封顶线。

起付线：指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线：指的是医保基金的最高支付限额。

参保人员在外地因急诊、抢救不能前往参保地或省内异地联网医疗机构刷卡就医，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用，可由参保人员先行垫付，回参保地后向医保经办机构申请手工报销。

不属于“三个目录”内的医疗费用，医保基金不予支付。如：整容手术、保健药品、避孕药品。

应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，医保基金不予支付。

应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：涉及第三人的交通事故。

应当由公共卫生负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：传染病（例如：结核、艾滋病）的预防工作。

在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。

医保是按一定比例报销的，报销比例越高，能报销的钱越多。

一般来说，参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。

退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞城乡居民医保参保人的报销比例；

低级医疗机构报销比例＞高级医疗机构的报销比例。

由于各统筹区的医保政策不同，报销比例也会有所差异。

老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类药品费用9000元，乙类药品费用7000元，医药费总计16000元。假设乙类药品费用的自付比例为20%，老王参加的武汉市城乡居民医保的报销比例为70%，起付线为400元。

医保能报销的费用我们使用以下计算公式：

(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用

[(9000+7000)-7000×20%-400]×70%=9940

也就是说，医保能给老张报销的费用是9940元，老王需要自付的医药费，就是16000元减去这个数，等于6060元。

基本医保报完后，如符合大病保险报销的条件，可享受大病保险报销政策，进行再次报销。如果患者是贫困人口，经基本医保、大病保险报完后剩余的部分，还可享受医疗救助政策。