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冀连梅 | 避免「保胎药错发成打胎药」的绝招，赶紧学起来！

2020
12/21
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冀连梅药师
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 护士把3粒打胎药米非司酮发给了怀孕17周的孕妇

前两天
安徽某医院护士 错把
「保胎药」发成「打胎药」
的事件引发广泛关注。
 
护士把3粒打胎药米非司酮发给了怀孕17周的孕妇

事件的结局是胎儿被引产
护士被停职
医院赔偿受害家庭9.5万元。
 
这是一个无法挽回的发药错误
9.5万元买不回一个宝宝的生命
更无法弥补孕妇
在身体和精神上受到的双重伤害
实在令人心痛。
 
但这样的事件不是第一次发生
我们只需要在网络上稍微搜索一下
就能发现在2016年7月
上海的一家医院也曾经发生过类似事件
也是一名护士
错把一粒米非司酮当成保胎药发给了孕妇。
 
护士给保胎孕妇错发的打胎药米非司酮
 
在这里
我不想谴责发错药的护士们
原因有两个：
一是她们已经为自己的错误
 付出了被辞退和吊销执照的沉重代价 
二是如果我们 仅仅把目光放在
谴责发错药的护士身上
那就很难避免下一次错误的发生。
 
20年前的2000年
美国医学会曾经发表过 一篇
有关病人安全的著名报告
报告题目是《To Err is Human》
翻译成中文就是：
人非圣贤
  孰能无过。
 
记得我在进入药学院的第一天
老师就曾告诫过我：
药师这份职业关乎人的生命
毕业后你是
一只脚踏进药房
一只脚踏进牢房
需要时刻提醒自己
发药前仔细核对
避免人为失误给患者带来伤害。
 
不过
无论是护士、医生还是药师
大家都是人，不是神。
 
尽管一再小心
都可能因为太忙或者太累等原因犯错
这是人性的弱点。
 
正如下面这位加拿大医生
Brian Goldman在视频里说的一样

“如果真像我被教导的那般
赶出所有犯错的医务人员
那么医疗系统内便不会有人留下。“ 
 
当医务人员犯错时
我希望医院管理者别再仅仅惩罚犯错的人
而是要重视从系统上进行改进
从源头上拦截错误
才可能真正做到避免错误再次发生。
 
作为曾经的药房管理者
我知道米非司酮
是一种特别容易发错的药品
在不同的医院发生了
几次相同的错误之后
现在很多医院已经
把它列入高警示药品目录
并且按照高警示药品进行管理

 在《妇幼专科医院高警示
药品安全管理与使用专家共识》中
米非司酮也已经被列入
“妇幼专科医院高警示药品专目录”
见表中框中的部分
 
这就是在系统上做出改进
从源头上避免犯错。
 
什么是高警示药品？
根据美国安全用药规范研究院(ISMP)的定义
“高警示药品是指药理作用显著且迅速
易危害人体
若使用不当会造成患者严重伤害或死亡的药品。“
简单说
就是用错后容易造成严重伤害的药品。
 
那么如何管理高警示药品呢？
其实很简单
就是像这样
在药品包装盒上贴上高警示药品标签

 
或者像这样把药品存放在
贴了高警示药品标签的专区或者专用盒中
 
 
看到这样的警示标签
无论医务人员多么忙碌
在拿取此类药品时
都会慢下来
哪怕慢下来一秒
都可以有效避免发错药的事故发生。
 
这是避免
“保胎药错发成打胎药”的绝招
我把它分享给大家

那些还没有把「米非司酮」
列入高警示药品目录的医院
赶紧学起来吧！ 

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关键词:
绝招,保胎,冀连梅,药品,护士,米非司酮,警示,医务人员

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