再回首｜从麻醉师还是麻醉科医师之争，到产科麻醉医生之责

麻醉师还是麻醉科医师，称呼之争有点历史了，与麻醉学的发展和地位息息相关。

国内独立的西医临床麻醉史不算长。记得文革刚刚结束，在医学院读书的时候，麻醉科归属于医技科室，我们当时喊的“麻醉师”，应该是“麻醉技师”的简称吧？那时，麻醉学只是第一版医学院校教科书《外科学》中的一个章节，只讲了一些麻醉用药，印象最深的几种局麻药中有个叫丁卡因的。

当时有台美国HOPE基金会捐赠的二手麻醉机，类似于2009年在印度看到的那种简陋的麻醉机【图1a】，我们还专程去那间手术室看了一下。它像古董文物一样，我们医学生只能看不能摸。

在手术室观摩手术期间，麻醉人员也常常被外科医生呼来唤去。记得一例在椎管内麻醉下胃切除，患者完全清醒，出现了呃逆，外科医生一边在手术中进行腹腔神经丛阻滞，一边训斥着麻醉师。

毕业时，留校去麻醉科的同学也可以“降分录用”。

1986年在浙一医院父亲行开胸肺叶切除术时，我进入手术室观摩发现，麻醉人员是个卫校毕业生，没有经过胸外科麻醉培训，无法做到一侧肺隔离，导致术中支气管切开时手术野液体返流至气管。父亲术后剧烈咳嗽的情景还历历在目。

在无痛分娩中国行初期，南京妇幼保健院麻醉科沈晓凤主任曾经说过：她当主任的时候，病例讨论时麻醉科都不让参与。

所有一切都表明，麻醉就是个给麻药的技师行当！那时的中国西医临床麻醉学还刚刚起步，在这个有悠久历史的专业，属于起步较晚的状态。

现在可不一样啦！

2006年11月我参加美国医生“芝加哥健走行动”在中国的义医活动时，合作医院得到了美国医生捐献的两台Narkomed 2b型麻醉机，类似我在厄瓜多尔看到的那种【图1b】，合作医院却看不上，马上送进库房，根本没有兴趣使用。

很多医院的麻醉科医生不但是医学院毕业生，如果不是研究生、博士生毕业，可能根本没有机会成为正式编制。这不能不说是一个巨大的进步。

 学科的发展也让大家理直气壮地要求其他学科医护人员和民众将“麻醉师”改称为“麻醉医生/师”。有人马上较真儿，称作“麻醉科医生/师”更合适，以便与其他学科叫法统一，不然的话，搞内科的医生不就成了内医生，搞外科的医生成了外医生，精神病科的医生成了精神病医生了？这年头讲究一个xx正确，还是规规矩矩称呼“麻醉科医生／师”才好，将麻醉科医生作为科普的普通名词，麻醉科医师作为专业名词。

名称变了，工资可能也涨了，也给了病例讨论的机会，正了名喊上了“麻醉科医生”，除了给麻药，我们还干了啥？实质变了吗？会不会换汤不换药呢？

2009年，“临床麻醉学的历史发展” 登上了7月刊的《麻醉学》封面【图2】。塞斯勒（Sessler）医生在文章中提到，我们的麻醉科医生已经不再是只关注麻醉中有没有醒过来。通过麻醉预见性模式，安全性提高了10余倍，麻醉醒不过来的比例小于1/10万！傲视群雄！相对而言，手术后1年的死亡率是5%，大于65岁年龄的甚至达到10%！这是麻醉术中可预防死亡率的1万倍！

麻醉学的哪些进步发展起到关键作用呢？1846年前只关注镇痛的古代麻醉，到了现代麻醉的镇痛-镇静-镇动(Analgesia-Anesthesia-Akinesis)3大元素结合5项生命体征的维护，变反应性为预见性的模式改变，从手术中管理，到术前访视，再到术后康复、快速康复、日间手术同日出院、手术后重症监护、慢性疼痛、临终关怀等领域多方位介入，这些都推动了麻醉学的发展，并使之成为美国历史上唯一一个医疗索赔年保险金下降的医学专业[1]。它为改善这个比麻醉风险高1万倍的术后死亡率的所做所为，对患者转归的影响作用超越手术24小时后，1年后，甚至5年后。

除了文章中提及的手术后感染和手术期间的氧供（给氧浓度，术中体温，区域麻醉后血流改善），围手术期严格血糖控制对预后影响的关系等也提到日程；麻醉对围手术期心梗、中风、肿瘤患者5年存活有何影响等话题也有所涉猎；此外，术后感知障碍，脑血管意外快速通道，老年股骨头快速通道，快速康复计划，围手术期手术之家(Perioperative Surgical Home)等都是麻醉学近年来在这种思维下的进一步拓展【图3】。

不仅如此，麻醉临床医疗和全院很多科室有关，已“渗透”到医院的各个角落：精神科电疗麻醉，口腔科小手术麻醉，核磁共振麻醉，放射科介入麻醉，支气管镜麻醉，人工受精麻醉，胃肠镜麻醉，烧伤科麻醉，放疗科麻醉等[3]。

以1997年曾经去的佛罗里达大学附属Shands医院为例，除了新生儿重危病房和内科重危病房外，麻醉科还管理着医院的其他所有重危病房，包括外科重危病房、中危病房（Stepdown Unit）、烧伤病房、神经重症病房、心胸重危病房、儿科重危病房、产房等等。产房、重症病房、手术室24/7有麻醉科医生蹲点把守。连急诊科也成为麻醉科的一个部门，令人惊异不已！

现代产房在当代围产医学中的重要作用不言而喻，其发展不是恍然大悟、心血来潮的产物。我们产房内不仅面对“≥两条人命”的特殊情况，在很多历史问题有待解决的同时，我们还迎来了因生育年龄后移、高危孕产妇越来越多的特殊时期带来的新问题。进一步说，母婴安全还间接关系到国家民生指标——人均预期寿命，不要忘记榆林事件中我们损失的母子需要5个百岁老人来填补中国人均预期寿命。可以说，现代产房的建设已成为一个迫切需要加强的国策[4] [见下文微信链接]。

说大道理容易，现实却不是纸上谈兵那么简单。

首先，现代产房团队中需要麻醉科医生入驻产房，有几位便责问：“麻醉科医生是不是看上了产房这块宝地，想增加收益啊？” 真是“一针见血”的直言无讳。对于接受过西方现代围产医学教育培训和临床实践的人来说，这种“想啥说啥”的坦诚令人无奈，却也能理解。没有上面的信息铺垫，没有开放的思想接受新生事物，没有勇气跳出自幼熟悉的环境和观念，没有跳出以钱为纲的思维模式，怎么能指望一下子接受现代围产医学的理念和实践呢？或许这只是对那几位提问者的对牛弹琴！

其次，我们力争捍卫“麻醉科医生”称呼的人们，自己是否明白，我们去产房是干什么的？我们干的事能不能让人自然而然、心服口服、发自内心地叫我们一声：麻醉科医生？

这让我想起了在美国西北大学工作时的一件事。几个同事就种族歧视问题热议，身为非美国医学院毕业的医生有没有被歧视？一位智者一语道破天机：歧视的确存在，但歧视的不是我们人本身，而是我们做的事！

很多麻醉科医生到了产房不知道除了剖宫产麻醉和椎管内无痛分娩外，还能干什么？如果自己都不清楚，其它专业的产科医生、产房护士、助产士、医院领导怎么能了解？

2018年下半年，我在上海嘉会国际医院就职时就遇到过一件令人哭笑不得的事。根据上级单位和检查的要求，医院产房需要配备一整套产房应急预案，需要有一个全院挂帅的人物。以前西北大学芬堡医学院普伦蒂斯妇女医院的产科同事，时任嘉会国际医院的妇产科主任林乐毅医生毫不犹豫地提议，理所当然应该由麻醉科主任胡灵群医生担任。医院上报后，上级检查团却怎么也看不懂、想不明白：一个麻醉科主任领导产房急救？不管三七二十一，把我作为重点对象严加盘问：什么是应知应会10条等等。医院产房的首次检查硬是没通过！正好应了国内同行早已给的提醒：我们的体系不一样！虽然此前和合作医院院长交流过不少次，也听说过类似很多事，但还真没有想到在上海这个世界大都市里，麻醉科的地位也不过如此！

这不，很多麻醉科还只是外科的一部分，或刚刚从它那里脱胎出来，这些麻醉科医生没有说话的份，只是听使唤干活。阿片类药物不让在椎管内无痛分娩中使用，那就得必须改配方停用；第二产程停泵没商量；用着硬膜外无痛分娩，产钳切缝时还要再打局麻阻滞，或干脆不麻醉镇痛；局麻下剖宫产；“该吃什么吃什么？”；“产后出血关麻醉科医生什么事？” 是产科医生的普遍共识......产科/助产士和麻醉科医生的目标像是两根平行线：各自为政，永不相交。

产房里的麻醉科医生到底要干什么？能干什么？产房团队对我们有怎样的预期？

重温《产科椎管内麻醉管理条例10条》(Guidelines for Neuraxial Anesthesia in Obstetrics, 以下简称为条例) 就可以发现我们麻醉科医生需要做的一系列事[5, 6]。该条例于1988 年10月12日通过，2013年10月16日最后一次修订，由无痛分娩中国行翻译成中文。

大家也都意识到，产房的“原住民”产科医生和助产士对麻醉科医生进驻产房有一定的期待和共识。麻醉科医生作为团队的新成员进入产房，初来乍到惴惴不安可以理解，要紧的是，有没有担负重任的使命感？美国麻醉科医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA) 和美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 这两个专业组织在 2007年10月17日首次共同发布了联合声明《产科麻醉基本要求》(Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics)[6, 7]，并在2013年10月16日做了修订。声明为解决双方共同关注的专业问题而起草，从而满足产房医疗运作的需要。声明涉及到日常和紧急产科患者的全身或椎管内阻滞，专业人员（权限、资格、要求等）和设备到位。各医院之间的差别，决定了各医院之间的产科麻醉所涉及的范围和程度不可能完全相同，但对于任何提供产科麻醉服务的医院或部门，都必须具备那些产科麻醉基本条件。字里行间，涵盖了很多当今我们产房工作中遇到的问题。原来他们也经历过或还在经历着我们产房里同样的问题！我们着实有必要仔细研读，有所借鉴一番。

此外，还有一些其它措施可以提高产科麻醉到位率和服务质量，包括改进医院设计；产房设在手术室附近；产房手术室与普通手术室配置一样的麻醉器械、设备；合理聘用一定数量能提供日常产科麻醉服务的麻醉护士等，都能使产科相关麻醉工作更安全、更有效。

最后，产科医生和麻醉科医生之间良好的专业联系至关重要。应鼓励两个部门之间的定期联席会议。产科麻醉医生应了解产科医生的特殊需要和关注点，产科医生也应清楚知道关键时刻，麻醉科医生不仅是镇痛/麻醉方面的专业人，也是抢救产妇和新生儿生命方面的专家。产科麻醉医生与产科医生及其他相关人员间的周密分工、密切协作是提供高质量产科医疗服务的关键。高层管理者也应认真思考、组织、协调并处理好该系统各部门之间，部门内部人与人之间的各种关系。其实，围产医学团队医疗在2014年已经升华为“现代产房”运作。它的定义也不只是和麻醉科的合作[8]，它的实施也已经逐渐完善[9]。

我们上述的对话内容是可以和中国大多数医院接上地气的。是的，现行产房设置已经不符合现代产房多学科团队医疗。这一挑战带来了很多机遇。在大家诉苦麻醉科医生人员短缺时，不妨找找身边大量的潜力！

1. 换位：很多医院白天有人去产房，晚上让麻醉科医生进驻产房，有非产科急症时再去手术室。让风险高、“≥两条人命”的产房优先拥有麻醉科的“救命医生”！我们很多专科医院和基层医院的急诊手术大多就是产科急诊手术。中国行很多合作医院都这么做了。

2. 重组：很多医院有非常多的麻醉科医生投入在剖宫产麻醉。如果将这些麻醉科医生组合在产房或就在产房手术室（西方国家已经将所有产科手术放在产房手术室，也同时额外具有传统的急诊手术室的设置），加上很多医院在开始正规全面实施椎管内无痛分娩后，剖宫产率明显下降，这些多余的麻醉人员重组合理利用，将弥补现行的麻醉人员不足的现状。

3. 补位：中国各地医院采用三级医生制。很多医院的二呼主治医生，并不在一线工作，只是把关和解决临床疑难问题。繁忙的一线医生不能应对时，这些二呼医生及时补位，或排定后备班在家带机值班来院补位。补位期间的工作量由激励制度补偿。

当然，“又要马儿跑，又要马儿不吃草”，人性会明确地告诉我们：没门！不管怎么样的外力，没有内在的动力，产科麻醉和现代产房都不会发展。前些天写过一篇 “再回首：鸡蛋与石头、黑猫与白猫” ，讲述的就是这类故事。在这篇文章中 “换不了脑袋换屁股”是一个告诫。美国的产科麻醉人力资源变迁，也具有很多的鉴戒意义[10]。

读者可能会说，以上的似乎是和医院、产科、麻醉科、新生儿科、产房的领导人的对话，我们麻醉科医生、产科医生、助产士、产房护士能在临床医疗上干点什么？

2008年第一次"无痛分娩中国行"到达中国后，出版了《产科麻醉临床实施细则》。这一细则也在根据中国的具体情况，进行过反复修订。最新的2019年嘉会版中[11]，除了大家期待的剖宫产麻醉、椎管内无痛分娩，以及如何保证全程有效镇痛和剖宫产术后镇痛外，对常见的产科麻醉有关问题，也简单明了地加以解释。主要包括：产钳镇痛、产道/会阴修补镇痛、胎盘残留清宫镇痛，宫内复苏子宫肌舒张，宫颈环扎术麻醉，产后输卵管结扎麻醉，宫缩药物选择等。

我们做好准备被喊“麻醉科医生”了吗？我们“麻醉科医生” 真正做到有其名、担其责，无愧于救命医生的称号了吗？

在这个术业有专攻的现代医学时代，期待赶上时代的步伐，不负众望，早日培训出我们自己的产科麻醉医生。