很多人以为根治术,就是将癌细胞“斩草除根”,再无隐患,这是一种误解。
医学上所说的根治性手术,与大众的理解稍有不同。肿瘤根治术,是指在切除原发肿瘤同时,按照肿瘤规范化手术的治疗原则,必须清扫相应区域的淋巴结,以期达到根治目的。
肿瘤根治术后就能高枕无忧吗?肿瘤治疗十分强调首次规范化治疗,特别强调多学科综合治疗,许多局部区域晚期患者在根治手术后,需要行术后的辅助放化疗。
刘大叔退休没几年,发现胃部不适半年,到医院就诊,经胃镜检查,诊断为胃癌,IIIC期。随即做了胃癌根治术,虽然是D2切除(D2是指手术范围,在胃癌根治术中D2淋巴结清扫是指清扫第二站淋巴结),但淋巴结33/33阳性,复发转移风险极高,所以需要行术后放化疗。
胃癌术后影像图
患者病历
初步诊断
胃癌术后,T4aN3bM0,IIIC期
病情介绍
患者,男性,64岁
2020.08.11上腹部CT提示:胃小弯侧壁增厚,胃周淋巴结显示。2020.08.13胃镜提示:胃窦、胃体巨大增殖灶,病理提示:“胃窦”低分化腺癌。
2020.08.21行胃癌根治术(全胃切除术,食道-空肠Roux-Y吻合,D2)+肠粘连松解术。术后病理:肿瘤大小8.5*7*3.5cm,距上切4cm,距下切4.5cm,胃窦粘液腺癌,III级,浸润至浆膜层,脉管内癌栓,小弯淋巴结16/16枚,大弯淋巴结14/14枚,见癌转移,胃第6组淋巴结1/1见癌转移,胃左动脉根部淋巴结2/2见癌转移,大网膜未见癌累及,CK7-,CK20+,CerbB-2-,Ki- 67+60%,P53-,nm23+,
CEA+,TOPOII+。
2020.09.05,2020.09.26行2程CapOX化疗,具体药物:奥沙利铂 150mg ivgtt d1(静脉滴注,每日一次)+卡培他滨1.5g bid po,d1-14(每日两次,口服,第1天到第14天)。化疗耐受可,未见明显骨髓抑制。一般情况可,体重近1月来增加2kg。
讨论时刻
是否存在复发高危因素?
D2淋巴结清扫术是标准的胃癌根治术式。胃癌D2根治术不仅将病灶充分切除,同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结,并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除,整个过程按照肿瘤切除原则进行,淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。
该患者属局部晚期胃癌,术后病理: 肿瘤大小8.5*7*3.5cm,距上切4cm,距下切4.5cm,胃窦粘液腺癌,III级,浸润至浆膜层,脉管内癌栓,小弯淋巴结16/16枚,大弯淋巴结14/14枚,见癌转移,胃第6组淋巴结1/1见癌转移,胃左动脉根部淋巴结2/2见癌转移,大网膜未见癌累及,CK7-,CK20+,CerbB-2-,Ki-67+60%,P53-,nm23+, CEA+, TOPOII+。
淋巴结33/33转移,术后分期T4aN3bM0(IIIC期),存在高危复发转移风险。
是否需要术后辅助放化疗?
根据2020版中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌指南——可切除胃癌术后辅助治疗适应症:
该患者具有“脉管癌栓、N3、转移淋巴结比例> 25%”的高危因素,为D2根治术后伴有局部区域复发高危因素的患者,是术后放疗潜在人群。对于这类患者,其局部病期较晚,局部复发与腹膜、远处转移的风险同时存在,治疗策略应是局部与全身治疗的共同加强,或许可有进一步获益的空间。
从局部控制的角度看,放疗是有效的。韩国ARTIST研究,发现D2根治术后辅助放疗可显著降低局部区域的复发。该患者淋巴结阳性,需要进行术后放疗。
从全身治疗角度看,放疗同时,需要同步化疗,建议行术后同步放化疗+辅助化疗。同步化疗方案考虑卡培他滨,考虑该患者65岁,如果不能耐受8次化疗,起码保证6次化疗。
会诊结论
经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:
行术后辅助同步放化疗及术后辅助化疗
癌症根治术,医生仅是将肉眼可见的癌细胞切除,达到“根治”的效果,但这并非真正的根治,尚有“漏网”的癌细胞,凭借目前的影像检查手段,还不能发现这种微小的癌转移灶。
复发转移的隐患是存在的,切不可术后讳疾忌医,该巩固治疗的时候,切不可觉得这是过度治疗。希望刘大叔经过术后巩固治疗,能够提升预后和生活质量。
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胡巧英
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