《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告（2020）》深度解读

10月25日，中国社会保障学会与社会科学文献出版社共同发布了《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告（2020）》（以下简称《医疗保障蓝皮书》）。《医疗保障蓝皮书》是我国医疗保障领域首次以蓝皮书的形式来连续性地、真实地记录我国医疗保障改革与制度建设轨迹，报告客观表述医疗保障制度发展过程中存在的问题，并提出理性建议的成果。但笔者认为还应该围绕“以健康为中心”的理念，在医保统筹、支付范围、政策协调等方面进行更多探索。

一、报告内容

《医疗保障蓝皮书》分为总报告、专题篇、区域篇三大部分，包括了中国医疗保险筹资机制发展报告、医保待遇改革与发展报告、医保反欺诈报告、长期护理保险试点发展报告、浙江省医保发展报告等内容。

从报告的内容看，《医疗保障蓝皮书》总结了国家医保局自2018年成立以来，我国医疗保障制度改革与发展所取得的进展、面临的挑战与走向未来的方案。从理论观点看，报告指出医疗保障理论政策发生了重大变化，不仅管理体制分割的局面成为了历史，而且制定了全面深化医疗保障改革的顶层设计。在医疗保险制度优化、医保标准化建设、医保科学控费、医保欺诈等多个方面取得了前所未有的重要进展，我国医疗保障改革的全新局面已经开启。在对未来的展望中，报告指出医疗保障作为重大的民生保障制度，经历了从传统医疗保障制度走向新型医疗保障制度的变革历程，但还不可能在短期内走向成熟，事实上还存在诸多问题与挑战，需要在总结经验教训的基础上进一步确定先进的医保制度发展理念，明确清晰的医保建设目标，同时采取更加有利的行动。

二、报告问题

报告内容丰富，也阐述了在医保支付制度建设和实践方面存在的问题。主要是聚焦医疗保险的筹资和支付两大方面，体现在制度性缺陷日益显性化、影响因素日益复杂化与深化改革的风险加大。具体包括：

- 筹资预算管理缺乏待遇清单基准

- 个人账户制度运行效率较低

- 门诊医疗服务缺乏有效保障

- 职工与居民医疗保险制度二元并立且统筹层次较低

- 筹资机制仍需完善

- 筹资水平仍然较低

- 人口转型压力、失业风险增加、经济增长减速给未来筹资机制改革所带来的更多不确定性

- 因缺乏统一的医保待遇清单制度，不同地区、不同群体之间的待遇差异较大

- 待遇支付标准仍欠缺科学

- 对重特大疾病医疗的保障仍显不足

三、建设方向

以上问题看似多元、复杂，其实核心还是围绕这如何提高基金的利用水平这个焦点，也是实现以健康为中心的社会医疗保障制度的关键环节。所以，在未来，应该更多发挥医疗保险的统筹和支付对医疗服务体系的导向和润滑作用。

具体可以从以下三个方面进行更为积极的尝试。

第一， 不断提高统筹水平，实现患者医疗费用统筹。

统筹基金支付，简单说就是你在医院看病花了1000元，自己出200元，剩下的800元就是由医保统筹基金支付的。那么这统筹基金是怎么来的，就是每个参加社会保险的人每月缴费的钱（包括单位和个人缴的）的总和。如果在实际医保支付中，不注意总额控制，那么医保基金就容易出现亏损，所以，国家每年通过提高缴费比例等各种政策来增加医保基金的总额从而维持社保的正常运行。实践中，医保基金支付是按照医疗服务提供的特点进行分类的，分为门诊和住院两个部分，支付原则是一样的，但政策不尽相同。住院部分患者的病情严重程度要远远高于门诊患者，所以支付政策一直在调整，有大病统筹，肿瘤药物报销等特殊的统筹政策。近期，门诊统筹也开始了试点工作，这是提高医保基金统筹水平必走的一步。

第二， 近期内实现医院业务收入总控，远期实现患者医疗支出的总控。

我们现在的医保费用基本都是支付给医院的。因为我们普遍认为医保是对疾病治疗费用的支付，而疾病治疗都是发生在医院的。所以，目前医疗保险支付制度改革，无论是现在实行的按项目付费制度，还是正在广泛试点的DRG和按病种分值付费，都将疾病治疗作为支付的主体，一定程度上还是鼓励医院多收多治的，虽然能有效控制医疗费用的不合理增长，但在提高医疗质量方面还是有制度缺陷的。而基于健康为中心的医疗保险制度，更应该围绕健康，而非围绕疾病设计医保支付。现实生活中，不难发现，在心脑血管，糖尿病、呼吸道疾病等慢病患者的医疗费用，有很大一部分支出是在药店，通过自费支付的。说明了不仅疾病治疗费用难以控制，更重要的是费用失控意味着慢病患者的健康是无人管理的。所以，有必要将患者所有医疗费用纳入医保支付范畴，一方面可以降低患者医保自费部分支出，另一方面是通过费用管理实现对居民健康的管理。这方面，可以以家庭医生、全科医生为主体，实行按人头打包预付的医保支付总控制度。

第三， 建立“把健康融入所有政策策略”。

即需要通过改善政策的协调性，改变目前医保支付制度单兵突进的方式，提高医保基金的利用效率。比如，针对糖尿病患者，法国要求家庭医生必须每年进行两次糖尿病的健康宣教，否则医保不对家庭医生进行支付。再如，针对心脑血管疾病发病率高的问题，芬兰的做法是食品生产法规要求牛奶的脂肪含量不超过1%，取消黄油补贴，并要求可乐定价要高于非碳酸饮料等等。

作者： 惠宏医疗管理研究中心主任/惠宏医疗管理集团董事长 余庆松 

专业方向：医院战略管理、人力资源管理、医院投资管理

社会任职：中国医院协会人力资源管理专委会常委；武汉大学医院管理研究所副所长；北京大学第一医院/武汉大学中南医院/广东佛山市一医院等多家医院常年管理与培训顾问。