美国医学教育漫谈

2020

10/19

一节生姜

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详细解释一下美国的医学教育。

注：川普感染新冠之后，大家注意到白宫御医是DO，不是MD。为了让大家更好地了解美国的医疗系统，特此转发一篇王守业几年前写的文章，详细解释一下美国的医学教育。

作者介绍：王守业，化学博士，拥有25年蛋白质（尤其是抗体药）研究和生物药开发经验，现在美国费城地区从事生物药CMC管理工作，熟悉中美申报的生物药CMC, 为华人抗体协会创始人和首任会长。

美国医疗系统简介

有超过3亿人的美国，是发达国家中人口最多的，其医疗系统也是世界最贵的，这个“最贵”，不仅仅是总量（医疗每年总开销占美国GDP总量的四分之一），即使是按人均也是最贵的。并且医疗开销还在逐年上升，使普通美国家庭和雇主不堪重负。

然而，如此昂亏的医疗体系似乎并没有物有所值，美国人的人均寿命在主要发达国家中几乎是垫底的。美国的医学教育系统包括超过140所医学院和数以千计的住院医生和专科医生培训项目。医学教育系统中的医疗设施包括医院和医学院，公立和私立都有，盈利和非盈利的都有。其医疗支付系统也可以说是政府和个人支付的混合体。对于有工作的一般美国成人，主要是通过雇主购买的医疗保险公司支付，其保险费一般是雇主付大头，雇员付小头，看病时的花费则一般是保险公司付大头个人付小头。

美国现役军人和退伍军人及其家属的就医则主要通过遍布美国的庞大的VA医疗系统，该医疗系统也美国最大的公立医疗系统，由美国联邦政府的退伍军人服务部（即Department of Veterans Affairs）负责管理，该部部长为日裔美国人Eric Ken Shinseki，是退役的４星将军，也是欧巴马总统任内为数很少的几个亚裔内阁成员。现役军人的医疗开销全由联邦政府买单，而对于退役军人及其家属（配偶和孩子）而言，政府支付比例则视服役年限和伤残等级而定。

而低收入家庭则主要通过联邦政府资助的Medicaid来支付，由于近年的美国的经济危机和财政危机，Medicaid体系也被迫缩减开销，导致其覆盖的范围（无论是受益对象还是药品种类）也在不断减少。而对于已经退休的老年人则主要通过同样由联邦政府资助的Medicare 来支付。Medicaid和Medicare都是公益性的政府支付体系，其覆盖的范围非常有限，也可以说是最基本的、保命的。和加拿大等一些全民医疗保险的发达国家不同，美国还有数以千万计的低收入人群没有保险，最近连任的奥巴马总统曾提出医疗改革计划ObamaCare，这个法案的全称为Patient Protection and Affordable Care Act （2），其主要目的就是人人有医疗保险和减少医疗开销，该计划在美国国内这两年也引起了很大的争议，争议的一大焦点是：由谁来埋单？

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医学教育

在科学网看到一个新闻报道，标题为：125所高校试点实施卓越医生教育培养计划。该计划旨在“探索建立五年医学院校本科教育加三年住院医师规范化培训的“5+3”临床医学人才培养模式。医学院毕业后进行至少3年的住院医师规范化培训，这个制度在美国已经实施了近百年，而我国直至今日在上海试点后，才开始在全国铺开。所以，了解美国的美国医学教育史，吸收人家的已经长期被证明的成功经验，则可能避免人家走过的弯路，进而提升我国医生培养水平。如是，则是于国、于民都是颇为有益的好事。

一般认为，1765年由John Morgan创建的宾夕法尼亚大学医学院(当时名称为“费城学院”)是美国第一所医学院（1），这所比美国建国（1776）时间还早、近250年历史的医学院迄今仍然是美国最好的医学院（当然要加“之一”，不然像哈佛医学院等校肯定不同意）。当时的老师都是在英国爱丁堡大学接受的训练，采用的是英国医学教育模式。因此，美国第一所医学院是建在大学里的。该医学院距离本杰明·富兰克林创办的宾州医院只有几个街口的距离。

那个时代的的医学教育包括一个或者两个学期的正式课程和几年的学徒期，没有正式的学费，也没有入学前必修的任何课程，连正式的笔试考试都不是必须的。所以当时的美国医学教育更像师徒式的非正式的学徒训练。随着19世纪的科学发展，美国的医学教育要求有专门的老师来教生物化学、病菌学，药理学等课程，从而美国的医学教育也进入一个新的时代。

在20世纪之前，除了上述的宾夕法尼亚大学大学，其它一些大学如哈佛大学、约翰·霍普金斯大学(JHU)也有医学院（分别创建于1782和1893年）。上述3所医学院现在也可以说美国最出色的医学院。约翰霍普金斯大学医学院特别受到加拿大医生William Osler。

他最大的发明或者是对美国医学教育最大的贡献就是他从英国爱丁堡带到美国的临床见习制度。正是由于通过William Osler的领导，约翰·霍普金斯大学医学院成立不久就被誉为北美最重要的医学院，该医学院的毕业生和教授在20世纪初参与创办了许多具有现代医学教育特色的医院和医学院，对美国的现代医学教育具有深远而巨大的影响。

总的来说，在20世纪之前，美国的医学教育是不太正规的，对于绝大多数美国医学院而言，规模较小，没有标准化的课程和教育目的。另外，值得一提的是，在20世纪前，虽然有些美国医学院对于其毕业生授予医学博士学位，但是其教育实际是相当于现在高中起点的4年本科教育。

美国（也包括加拿大）现代医学教育的开端要归功于Abraham Flexner于1910年为卡内基基金会发表的Flexner报告（即美国医学史上的著名的Flexner Report）。Flexner将Osler影响下的JHU视为医学教育的典范。Flexner 报告批评当时美国的医学院太多，并且许多缺乏应有的标准。在该报告发表时，美国和加拿大有155所医学院，其中只有16所录取时要求有至少2年的大学教育(2)。

Flexner提出了4年医学教育课程：前2年基础科学教育，后两年临床教育。另外，他还提出了录取要求，包括高中毕业证和至少两年的大学科学教育（在今天则一般需要完整的4年大学教育）。Flexner 报告直接导致许多不附属于大学的医学院关门大吉。到了1935年，只有66所授予M.D.(医学博士学位，详见下文详述)学位的医学院在美国的这场改革中活了下来，其中57所是附属于大学。

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医学录取

医学院录取考试的标准化也进一步提升了美国的医学教育，现在在美国医学院录取中广泛采用的考试MCAT (Medical College Admission Test)于1928 开始发展起来。另外Flexner 报告也促使了医学研究（包括基础和临床）、临床医学和医学教育的整合。

熟悉美国历史的网友不难理解，在早期的美国医学生中，是清一色的白人男生，医学院的大门在当时对非洲裔是关闭的（只有极个别的几个在北部的更老的医学院例外）。美国医学第一个非洲裔毕业生David J. Peck于1847年毕业于Rush医学院，1868年到1904年间有7所专门录取美国非洲裔的医学院建立，但是到了1923年，只有Howard(注意该校不是著名的哈佛)大学医学院和Meharry医学院还存在。

相比于非洲裔，美国妇女的情况要更好一些，1850年，宾州女子医学院成立，今天该学院更名为Medical College of Pennsylvania (这个不是宾大的医学院)。第一个从美国医学院毕业的女子为Elizabeth Blackwell, 她1849年从位于纽约的日内瓦医学院毕业。值得一提的是，我国最早毕业于美国大学的中国女留学生金雅妹也是毕业自位于纽约的另外一所医学院，1885年(清光绪十一年)，她以班上第一名的优异成绩毕业于当时著名的纽约女子医学院。

在第一次世界大战以后，医学院毕业生在毕业后进行的住院医生训练已经相当普遍，到了20世纪30、40年代，由于基于医院的住院医生训练已经是成为医生的必由之路，毕业后医学教育进一步发展、扩大。值得指出的是：毕业后医学教育，英文原文为Graduate Medical Education （即：GME）, 包括了住院医生(resident)和专科医生(fellow)训练阶段, 如果英文直译应该为“研究生医学教育”，这个是相对于在医学院中的4年医学教育而言的，尽管4年的医学院教育在美国就已经相当于研究生教育（毕业授予博士学位），但在北美尤其是加拿大常将这4年医学教育称为本科医学教育(Undergraduate MedicalEducation), 这个听起来确实让人有点迷惑，其实这种叫法倒是更符合我国5年制的医学教育的实际。

第二次世界大战以后，随着美国国立卫生研究院(NIH)和其它一些大型政府性研究资助机构的建立，毕业后医学教育得到了更快的发展。到了1975年，美国每年的医学毕业生大致稳定在15000人多一点，直到20世纪末，一直大致保持这个水平。但是同期，住院医生的位子却翻了一番多，包括来自中国在内的国际医学毕业生(IMG)就补了这些空缺，在2000年,IMG已经占了住院医生的30%，现在这一数字已经略微下降为约四分之一。

为了弥补预期的美国医生的空缺，自从2000年以来，医学院扩大了班级的人数（或者说录取的学生数），12所新的医学院也计划中，该数字是2008年发表的数据，事实上，这一数字现在应该更大，我所居住的州就有两所新成立的医学院已经或者明年即将招生。但是住院医生的位子自1997年却一直没有随之增加（这是美国国会定的，估计短期内不会有所改变）。因此IMG match（匹配？）上住院医生的难度逐年增加。这也是近年来中国医学毕业生在美国做医生越来越难的重要原因。

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美国医学院分类

美国的医学院有两种：Allopathic 和 osteopathic, 分别授予ＭＤ（Doctor of Medicine）和DO (Doctor of Osteopathic Medicine)学位。对于这两种医学院的译法，我百度、谷歌了一下，均没有发现有合适的权威答案。

Allopathic医学院是主要形式，125个Allopathic医学院占了全美医学院总数的84%。两种医学院的申请要求和培养方式是很相似的，osteopathic医学院并非如其名字如暗示的，只学骨科，两种医学院的详细比较可参考wiki(3)。一个主要区别是osteopathic医学院教推拿（至于是否是类似于我国中医的推拿就不得而知了）。相比于osteopathic医学院，Allopathic医学院更受美国学生欢迎。值得注意一提的，大多数美国医学院都不招收的国际学生（非美国公民或者绿卡持有者），另外又加上读医学院的学费很贵，录取难度又很大，所以在美国医学院中，包括中国学生在内的国际学生可谓是凤毛麟角。

在2011年美国医学院录取的2万多医学生中，只有不到200人是国际学生，所以国际学生读美国医学院的难度可见一斑。在美国已经行医或者正在做住院医生的来自中国大陆的华人目前至少有６千人，但是在美国上过医学院的，非常罕见。另外，近年来，美国的osteopathic医学院比Allopathic医学院发展速度更快，已经从１９７７年的１０所增加到了目前的29所(其中23所是公立的，只有6所是私立的)。因此，有人预测，到２０１９年２５％的美国医学毕业生将来自osteopathic医学院（现在这一比例约为20%）。

另外，顺便说一下，位于美国密苏里州和亚利桑那州的A.T. Still 大学 (ATSU) 是美国、也是世界第一所osteopathic医学院，是由Andrew Taylor Still于1892年创办的，显而易见，该大学的名字就是以创办人命名的。

主要参考文献：

1. Dezee KJ, Artino AR,Elnicki DM, Hemmer PA, and Durning SJ. Medical education in the United Statesof America. Med Teach 34: 521-525, 2012.

2． Patient Protectionand Affordable Care Act