医保数据分析 | 职工医保门诊统筹改革如何影响患者就医？

长期以来，职工医保个人账户制度因缺乏风险共济、资金利用效率偏低、难以发挥收入再分配效应等问题广受诟病。针对于此，2020年8月26日国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》向社会公开征求意见，旨在提高个人账户的社会保障功能，走向门诊共济保障。那么，门诊统筹改革能够产生哪些预期效应，能否实现门诊住院有序就医，提高医保资金使用效率的目的？实际上，自2009年新医改以来，有条件的地区就已经开始探索调整个人账户使用办法，部分地区建立了门诊统筹。这为我们提供了可供研究的样本。

基于此，本文首先利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样调查数据，抽样整理出66个调查地区；然后通过网络搜集整理这66个调查地区的门诊报销政策文件，根据现有公开政策文件情况，将66个地区划分为“实施职工医保门诊统筹改革地区”（简称“改革地区”）和“未实施职工医保门诊统筹改革地区”（简称“未改革地区”）；最后对门诊统筹改革地区和未改革地区参保患者的门诊和住院服务利用情况进行对比分析。以期对职工医保门诊统筹改革效果给出预判。

通过抽样数据和政策文件匹配，66个调查地区中实施门诊统筹改革的占39.4%（26个地区）、未实施门诊统筹改革的占60.6%（40个地区）。总体来看，实施门诊统筹的地区经济状况相对较好，这可能也是改革先行的主要原因。从就诊患者的平均年龄来看，实施门诊统筹的地区就诊患者偏年轻，比未实施门诊统筹地区患者平均低6岁。

表1：改革地区与未改革地区基本情况

图1：改革地区与未改革地区样本分布

注：新疆兵直和四师未在地图中显示，两者均为未改革统筹区。

为比较门诊统筹改革地区与未改革地区患者医疗服务利用差异，我们作出了以下分析：

首先，我们利用样本中有过门诊经历的患者占有过就诊经历（包括门诊和住院）患者的比例来衡量门诊服务利用率。结果显示，实施门诊统筹改革的地区，职工医保患者年门诊服务利用率显著高于未改革地区，前者比后者约高10个百分点。从年门诊次数上看，改革地区职工医保患者平均年门诊次数接近13次，约高于未改革地区9次之多。这在一定程度上说明，门诊统筹带来参保人群门诊服务利用更加频繁，避免患者因经济原因应就诊未就诊，有利于患者通过门诊服务实现早诊断早治疗。

表2：年门诊利用率与年门诊次数

其次，我们利用样本中有过住院经历的患者占有过就诊经历（包括门诊和住院）患者的比例来衡量住院服务利用率。结果显示，实施门诊统筹改革的地区，职工医保患者年住院率显著低于未改革地区，前者约比后者低7个百分点。从年住院次数上来看，改革地区职工医保患者平均年住院次数为1.82次，略高于未改革地区的1.56次。在这一定程度上说明，门诊统筹改革能够减少住院服务的利用，而未改革地区参保患者由于无法在门诊获得保障，大多通过住院获得医疗服务，进而提高了住院率。改革地区住院次数更高，可能由患者病情相对较重所致。

表3：年住院率与年住院次数

上述分析结果表明，与未改革地区相比，改革地区职工医保患者就诊行为发生了逆转，即门诊利用率相对较高，住院率相对降低。就诊行为的转变必然导致医疗资源配置（医疗费用）发生变化。

从表4年门诊费用和年住院费用可以看出，改革地区职工医保患者由于可以通过多次门诊保障获得医疗服务，年门诊总费用也相对较高（平均2749元），是未改革地区患者年门诊总费用（平均714元）的3.8倍。这也直接导致只有那些病情较重的患者才会选择通过住院获得治疗，因此，改革地区患者年住院总费用（平均20475元）达到未改革地区年住院总费用（平均13521元）的1.5倍。

表4：年门诊费用与年住院费用

为进一步分析费用差异，我们将职工医保患者年住院费用按费用高低划分为以下五组：低费用组[0-0.5万元]、中低费用组[0.5-1万元]、中费用组[1-3万元]、中高费用组[3-5万元]、高费用组[5万元以上]。将职工医保患者年门诊费用和年就诊总费用（包括门诊费用和住院费用）按费用高低划分为以下五组：中低费用组[0-0.1万元]、中低费用组[0.1-0.3万元]、中费用组[0.3-0.5万元]、中高费用组[0.5-1万元]、高费用组[1万元以上]。图2结果显示：

①在年住院费用上，与未改革地区相比，改革地区低费用段（0.5万元以下）的患者占比较低，但中费用段及以上（1万元以上）的患者占比接近50%，而未改革地区不足35%。

②在年门诊费用上，与未改革地区相比，改革地区低费用段（0.1万元以下）的患者占比也较低，略高于50%，而未改革地区超过80%。

③在年就诊总费用上，与未改革地区相比，改革地区低费用段（0.1万元以下）的患者占比亦较低，总体不超过50%，而未改革地区超过65%。值得注意的是，改革地区中低费用段（0.1-0.3万元）的患者占比21.5%，高于未改革地区的12%。

可见，改革地区总体表现出两个趋高特征“年门诊费用趋高、年住院费用趋高”，未改革地区则表现两个趋低特征“年门诊费用趋低、年住院费用趋低”。对于后者，我们有理由怀疑是由于住院率较高导致大量轻病患者通过住院获得医疗服务所致。

图2: 改革地区与未改革地区不同费用分组占比情况

综合以上分析，我们给出以下基本判断：门诊统筹改革提高了患者门诊服务的利用，进而导致年门诊费用上升，同时由于门诊能够解决大部分患者的小病问题，避免患者拥往大医院就诊，使得大医院能够将更多的医疗资源用于解决重病、大病、疑难杂症等患者的治疗，有助于提高医保资金的使用效率。相反，未改革地区由于门诊保障不足，除规定病种的门诊费用能得到补偿外，其他大病小病的就诊费用只能通过住院来获得补偿，这也拉低了住院患者的平均费用。未改革地区住院费用中低费用段以及低费用段患者占比较高也验证了这一点。

下一步，我们将从医保基金支出压力和医保基金支出流向的角度，对门诊统筹改革可能产生的资源配置效果进行分析。

原标题：职工医保门诊统筹改革能否规范患者就诊行为？