第七章(Ⅴ)：为什么那么难得到全程无痛分娩？

我们平时经常会听到有关椎管内无痛分娩的各种传言，比如，产程延长、宫缩乏力胎儿不下降、要用催产素、容易上产钳、增加剖宫产，还有最近常常提到发热。

其实，上述问题主要和产科相关。产道较窄的产妇如果所怀的胎儿偏大或胎位不正，医学上称为头盆不称或相对不称，分娩时子宫需要用力收缩促使胎儿下降、娩出。这些产妇，因为子宫收缩相对较强，产痛出现较早，而且比较剧烈，胎儿下行较慢，产程也就相对变长，因此她们更需要有效的全程分娩镇痛。这正好应了中医的那句话，“痛者不通，不通则痛”。正如行车，大家对高峰堵车或许已经司空见惯。在一定宽度的车道上，车辆太多比车辆少时易堵车，耗油耗能多，有时还需要额外加油，通勤所花时间长，越慢越“痛苦”。车流量大好比胎儿大，公路不够宽类似于产道相对狭窄，堵车行得慢就像产程长，如果公路变得完全不通，则需要绕道走-剖宫产。耗能产热、痛苦煎熬，这些情景和产房里经常发生的事何其相似。椎管内无痛分娩可以用来解除产痛，但不能解决产道狭窄、胎儿较大等产科问题，后者所致的产程延长、缩宫素使用增加、更多的产钳和剖宫产等后果便毫无意外地甩锅给椎管内无痛分娩了。

不过，椎管内分娩镇痛开展早期使用较高浓度的局麻药，确实对阻滞盆底神经、延缓胎儿下降和旋转有一定影响，但目前使用超低浓度局麻药，使这种情况明显改善。举例来说，很多打了无痛的产妇还能行走自如（只是因为有感觉障碍时行走不安全，不提倡而已），由此可以旁证，超低浓度局麻药对肌力的影响非常小。

产程进展与长短也常常是大家所关注的。以往采用了1950年根据美国纽约产妇的产程研究得出的产程图，近几年来通过大量的临床研究后，对于什么是“正常产程”有了新的认识。这种改变一是由于半个多世纪来产妇群体基础健康状况的改变，比如更多的产妇患有肥胖、高血压、糖尿病等不利于顺产的因素；再者现在更关注母婴的临床结局，只要妈妈和小孩正常，产程没有停滞，依然可以继续试产，不应该拘于过去的产程时间规定限制，轻易去做剖宫产。医生的临床指南和医学教科书都在近年得到了更新。2018年这些都为科克伦(Corchane)荟萃分析（就是一种采用统计学方法综合分析历史上高质量的相关研究结果)所证实[3]。

椎管内镇痛麻醉半个多世纪前就已经在临床上使用了，操作技术上大同小异，可以说是麻醉科医生的一项基本功。中国的麻醉科医生因为在各种手术中应用椎管内麻醉比国外多得多，所以穿刺技术也熟练得多。放置硬膜外管本身的技术对我们中国的麻醉科医生来说确实不是问题，但如何安全有效管理可能长达十几小时产程中的镇痛却是一种新的挑战。麻醉科医生、科室和医院上层普遍有重穿刺技术轻管理的倾向，很少有人意识到管理与技术同样重要，可能还更难。

不同于在普通手术室一对一、手术时间相对固定较短的麻醉与监护，“产科麻醉”涉及的是产妇和胎儿两个活动着的个体，一个动态变化、产痛逐渐加重的产程，以及难以预测、母胎情况随时可能突变的境况。一段长时间的产程会给具体工作带来很多困扰甚至意外，不仅需要我们的耐心去寻因处理，也需要做好预案，随时应对产程中危及母胎安全的情况。这些都是硬膜外分娩镇痛的关键问题，如果没有从根本上有所认识，临床管理上就难以做出必要的对策，加以充分的准备。

比如，打了无痛后就应该名副其实地无痛。国内不少产妇说用了硬膜外后还是很痛，也有的产妇说刚开始打上后效果不错，可2-3小时后就不怎么管用了。这就涉及到如何给药、给多少、观察镇痛效果、及时调整剂量，极少数的甚至需要重新置管。

分娩镇痛后血压常常降低，有时子宫收缩过强，胎心随之改变。如何及时发现和处理镇痛可能带来的副作用和并发症，如何与产科医生、护士及时沟通以便处理胎儿出现的紧急情况等等，这些都在硬膜外分娩镇痛的管理范围。由于我们以前的“无痛分娩”只是给零星的“后门”产妇做，我们的产科麻醉医生和产科医生没有这方面的正规训练，缺乏一些基本的知识和经验。在缺乏对母亲和胎儿的常规密切监护情况下，很难及时发现低血压、子宫痉挛和胎心减速。

至于全程镇痛，前面已经充分说明了它可提高分娩安全的重要性，但要在临床上完美实施却不是件容易的事情。历尽了半个多世纪的探索研究，至今依然在想方设法改进。这其中包括了局麻药从过去的高浓度到现在的超低浓度，添加少量阿片类佐剂以增强镇痛效果，人工手推药物到镇痛泵的使用及泵注方式的改善；理论上对产痛与产程延长实质问题的诠释等。最关键的是，需要全天候在产房的麻醉科医生，随时随地监测与排忧解难。事实上，24小时有麻醉科医生驻守产房的医院，在全国寥寥无几。

这里不得不提的是，只有麻醉科医生认同全程镇痛还远远不够。如果处理产程和接产的医生、助产士、护士们坚持“不痛怎么能生出小孩”，那我们麻醉科医生提供全程镇痛的努力只能是事倍功半。反之亦然，如果我们麻醉科医生都不相信全程镇痛，也不具备相关的能力，“不痛生不出小孩” 便为全程镇痛失败找到了“借口”。那些抱有同样想法“不痛怎么能生出小孩” 的产妇，虽然没有获得全程镇痛，但却会欣然接受这种镇痛方式，甚至有人会因为忍受不了产痛无奈之下打了无痛而自惭形秽。上面所说的一切都在不知不觉中助长了这种如同美国人吃鱼“掐头去尾”式的分娩镇痛。

母婴获益于有效的全程镇痛可从下面的故事窥见一斑。这是一个源自2018年无痛分娩中国行团队遇到的实例。当时一位打了硬膜外镇痛的产妇，产痛不缓解，胎心一直偏快。当地医院的医生已经开始做准备转为剖宫产。在中国行团队的建议下，该院麻醉科医生追加给足镇痛药物，达到无痛后，情况很快出现转机。胎心转为正常，患者非但没有想象中的不能用力，反而用力得当，最后顺产，避免了剖宫产。

客观上，很多医院的产科还是按照病房内住院待产、临产后转产房内待产和分娩3步设置，各医院根据自己的情况，规定不尽相同。绝大多数医院产妇都需要等待到宫口开至3厘米才能从病房转至产房，这就造成了一些需要产程早期镇痛的产妇不能得到这一时期的无痛，也是促成了前面提到的“鱼头”问题的一个原因。西方也经历过这一时期，美国于1980年代将第一产程/第二产程/第三产程产房整合一体化，才解决了由于产房结构设置欠佳所导致的早期镇痛问题。换句话说，目前中国大多数医院，尤其是公立医院的现有产房设计，给产程早期镇痛带来了很多急需解决的问题。

费军

中文引用｜费军, 胡灵群. 《你一定要知道的无痛分娩 - 发生在你身边的故事》第七章(Ⅴ)：为什么那么难得到全程无痛分娩？ J NPLD-GHI. 2020 Oct 13;8(4):13.

英文引用｜Fei J, Hu LQ. 《Labor Pain Relief That You Must Know: You Must Know Your Side of the Story》- "Ch 7-Part Ⅴ: Why do we have a hard time to get painless labor during the entire laboring course? J NPLD-GHI. 2020 Oct 13;8(4):13.

  
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