术后疼痛评估：镇痛痛觉指数与瞳孔测量法

参与研究的病人都是在全身麻醉下完成手术的，成年，同意，法语流畅，能够使用VAS表达他们的疼痛水平。除心脏、脑内和眼科手术外，本研究所进行的所有类型的手术均纳入研究，以避免参数的误差。急诊手术后出现心律失常(心房颤动引起的完全心律失常)或有起搏器的患者也被排除在外。

    全身麻醉方案(静脉或吸入或两者联合)以及术后镇痛，则由麻醉师自行决定。特别是，病人可以通过静脉注射麻醉，或通过阿片类药物与挥发性麻醉剂的联合使用，有时与局部麻醉联合使用。本研究不包括:接受脊髓或硬膜外麻醉的患者;患者连续或反复服用氯胺酮、木洛卡因或镁，以避免误解结果;接受血管活性药物、抗高血压药物或抗心律失常药物的患者;以及在恢复室需要使用血管活性药物或阿托品的病人。

    相关的效应值的大小，根据Cohen的指导方针定义。VAS与VCPD之间的相关性很强(r=0.78; P<0.0005),而VAS与ANIi之间的相关性很小(r=0.15;P=0.006)，VAS与HR之间的相关性中等(r=0.24; P<0.0005)，VAS与SBP之间的相关性(r=0.26; P=0.001),VAS与PD、PLR无关，图1显示了345例患者的VCPD与VAS的关系。

 通过ROC曲线与曲线下面积AUC来确定VCPD、PLR和ANIi评估疼痛等级的能力。VCPD的曲线下面积为0.92，置信区间0.89-0.95，P<0.0005与PLR和ANIi的曲线下面积。

我们的研究证实了VCPD是一种可靠的工具，既可用于监测有意识患者的疼痛，也可用于区分术后疼痛。VCPD在评价VAS评分时与疼痛之间呈强相关（r=0.78），远超过ANIi（r=0.15）、心率（r=0.24)、收缩压（r=0.26）。与文献一致，我们发现在恒定环境光下，通过VAS评估，基本PD与疼痛之间没有任何相关性。术后PD基本不受持续疼痛的影响。同样，Aissou和同事发现术后吗啡滴定前后基本PD无变化。据Duale及其同事发现，这很有可能是术中使用吗啡的剩余效应。

  然而在一些文献中，PRD表现的很好，但是需要一个疼痛刺激。在最新的一项研究中探究PRD对术后即刻施加于伤口边缘的压力的反应性。DP增加超过23%既与支持吗啡滴定的口头评定量表值的高概率相关，也与强烈疼痛的高概率相关。在0-4简单言语疼痛评定量表中，与高于或等于2的值相对应。在该研究中，PD的增加与简单的语言评定量表显著相关（r=0.88）。先前在产房进行的一项研究表明，PD与子宫收缩引起的疼痛成比例增加，与NRS轻度相关（r=0.42）。然而，这样的疼痛测量需要一个伤害性刺激:它不允许在没有伤害性刺激的情况下评估疼痛，例如在恢复室的病人持续的疼痛。

  PLR是一种不用疼痛刺激就可以用来研究疼痛的工具。我们证明了:(1)在VAS≥4的患者中显示出稍微优越的价值，尽管临床上不相关；(2)与VAS无关，可能是由于阿片类药物的残留作用，以及与残余麻醉引起的呼吸抑制相关的动脉二氧化碳变化引起的交感神经活动；在产科的一项研究中,PLR测量都没有(NRS=0)和子宫收缩的峰值(NRS=8), PLR被证明与疼痛相关。然而，由于产痛是间歇性的，产痛与术后持续疼痛是不同的。

   疼痛患者的ANIi虽然与VAS呈微弱的负相关，(r=-0.15，p=0.006)。在HR和SBP方面，疼痛患者与无疼痛患者的ANIi差异太小，临床无关。另外，ANIi值降低可能是由于麻醉相关的残留呼吸抑制。尽管ANIi在全身麻醉下用于监测痛觉-抗痛觉平衡是有用的，但由于它是基于HR和通气之间的相互作用，在呼吸暂停期间变得无效。在我们的研究中，15名患者正在服用β受体阻滞剂。我们没有排除服用-受体阻滞剂的患者，因为我们的目的是为了反映临床现实。此外，最近许多关于ANI的研究并不认为长期使用β受体阻滞剂是一个排除标准。对有意识的病人的研究也是如此。此外，当我们从分析中排除服用β受体阻滞剂的患者的数据时，HR和ANIi的结果没有变化。我们的发现支持了博塞利和他的同事的建议，即使用ANIi来监测术后即刻的疼痛:在这项研究中，博塞利和他的同事包括了200名“由麻醉师决定”使用卤代烷或异丙酚/瑞芬太尼麻醉的患者。他们表明，ANI在检测中度至重度疼痛方面的表现，对于使用卤化麻醉药进行麻醉的患者也非常好。相比之下，其他作者报道了ANIi在卤代麻醉药麻醉患者术后疼痛评估中的低表现，我们一开始就决定不把研究范围局限于静脉麻醉，这只是几种不同麻醉技术之一。我们建议证明一个简单的参数，在病人的床上，在日常的临床实践中，允许区分病人的“疼痛”和“没有疼痛”，无关使用的麻醉类型。

   我们的视像仪装有一台自动化的VCPD测量设备。在先前的一项关于产妇的研究中，VCPD 与NRS评分≥4分相关的曲线下面积为0.97(CI: 0.93-1.0），特异度和阴性预测值均为0.97。然而，VCPD的计算方法可能存在问题。VCPD的计算方法是，在录像过程中，在摄像机的采样频率下，对中位数的偏差的绝对值的中位数。在子宫收缩期间，PD增加，直到收缩的高峰，然后减少。PD基线的变化可能导致VCPD的增加，但与PD的波动无关。这可能导致了VCPD在产房内宫缩时的高值和较高的阈值9.0。在本研究中，术后记录的疼痛在整个手术期间是恒定的。因此，由于基线的变化，VCPD的计算不能被高估或人为地增加。

 在本研究中，我们建议在更广泛的有意识的患者群体和术后时期验证VCPD，在这一时期，全身麻醉的残留效应可能会混淆疼痛的评估。我们试图证明VCPD和疼痛之间的相关性。VCPD是一种精确测量瞳孔波动在中值附近的离散度的方法，可以在不伤害性或无光刺激的情况下评估疼痛。我们发现VCPD评估疼痛能力的AUC很高（0.92），尽管这一数值略低于之前发现的产妇的数值0.97。在之前的研究中，子宫收缩时疼痛水平非常高（VAS评分达7.5）而在舒张期特别低(VAS达1.1）。在本研究中，恢复室VAS评估的疼痛水平是连续的，分布在0 ~ 10之间，这可能解释了为什么VCPD在术后时期的区分较少。就像其他来自自主神经系统的参数一样，基本的PD不足以区分有疼痛的病人和没有疼痛的病人:PD基本上与周围的光线有关。相反，它的变化(PD)与疼痛的相关性更好。我们发现，使用VCPD, PD变异性的敏感性/特异性更好。HR也是如此，其基本值与疼痛无关。相反，它的变化(HR)与疼痛相关，它的变化(HRV)甚至更多。

     最近的研究表明，在29名健康志愿者中，阿片类药物减少了瞳孔大小的变化，而瞳孔大小的变化可以预测术后护理单元中阿片类药物的效果。在我们的研究中，VCPD最低的患者可能是接受了最高阿片类药物剂量的患者。然而，PD及其波动并不仅仅是由阿片类药物浓度引起的。瞳孔大小的变化既取决于疼痛程度(因为伤害性刺激)，也取决于阿片类物质的浓度。它反映了阿片类药物诱导阻滞后瞳孔对刺激的持续反应，并允许对残留的疼痛进行量化。在最近的一篇论文中，PD被认为是一种临床反馈，它是由伤害性刺激的强度和麻醉药物的效果之间的平衡所产生的。VCPD同样可以成为评估疼痛的综合参数。

 我们忽略了手术引起的疼痛类型:内脏痛、骨痛、神经损伤引起的疼痛，或手术部位释放的高糖物质引起的炎症性疼痛，或它们的结合。在参与研究的患者中，44.1%做过骨科手术，14.8%做过内脏手术(消化、妇科或泌尿外科)，9.6%做过脊柱手术。我们没有将不同手术所引起的疼痛类型平均划分。但是，0-10之间的所有疼痛水平都表示出来了:结果是根据整个疼痛水平范围得出的。

    这项研究的局限性首先是瞳孔测量学固有的局限性。许多麻醉药会影响瞳孔及其大小。同样，术后焦虑、嗜睡、恶心和全身麻醉后频繁呕吐可能使评估VAS疼痛更加困难。我们忽略了任何可能的影响。催眠药的镇静残留作用可能改变了病人对疼痛的自我评估能力。我们通过在清醒的水平上进行测量，等待病人从手术室拔管，并在评估他们的疼痛之前回答简单的问题，来减轻疼痛。除了所有参数外，这些患者的疼痛水平在给定时刻只测量一次。然而，病人在术后监护病房的疼痛程度可能会迅速变化。每5分钟对疼痛和所有参数进行平均两到三次评分，以减少测量结果的分散性，这是很有价值的。

   本研究比较了ANIi、PLR和VCPD用于评估术后疼痛。我们发现VCPD记录了PD在中值附近的永久性波动，它与疼痛呈强相关性且比ANIi更强。我们确定的分界点需要进行前瞻性验证。然而，在恢复室进行的这项研究必须得到在其他临床条件下进行的进一步研究的证实，其中最值得注意的是在全身麻醉下评估痛觉/抗痛觉平衡。