长期护理保险筹资机制与独立险种

自长期护理保险试点实施以来，筹资机制可能是其最受热议的方面。这主要是因为各试点普遍通过基本医疗保险的个人账户和统筹基金为长期护理保险筹集保费。根据国家医保局的统计，截止2018年6月底，长期护理保险试点基金收入中将近80%来自基本医疗保险。这引发了社会各界的一系列讨论：这种筹资机制是否会威胁基本医疗保险财务可持续性？长期护理保险是否是独立险种？是否应该为长期护理保险建立单独的社会保险筹资渠道？

长期护理保险对基本医疗保险（尤其是城镇职工基本医疗保险）的依赖性引发了一些担忧。伴随着人口老龄化进程，我国基本医保资金自身也面临着压力。从基本医保划拨一部分资金给长期护理保险，是否会威胁基本医保的财务可持续性呢？武汉大学社会保障研究中心的田勇博士研究发现，依托城乡居民医疗保险建立的长期护理保险会增加财政支出，但是支出规模在可控范围内；依托城镇职工医疗保险建立的长期护理保险会威胁职工医疗保险统筹基金的安全，但是可以通过改革职工医疗保险个人账户来解决。

同时，容易被大家忽略的是，长期护理保险可能为基本医疗保险“省钱”。有证据显示，上海和青岛等地的长期护理保险不同程度地减少了参保人的医疗支出。例如，复旦大学经济学院封进教授等人针对上海市三级医院和长期照护机构的最新研究发现，长期护理保险的实施使三级医院的住院时间减少了41.0%、住院支出减少了17.7%、医保支出减少了11.4%、门诊次数减少了8.1%。长期护理保险每支出1元将使医保支出减少8.6元。换言之，为长护险筹资有利于增强基本医保自身的财务可持续性。

长期护理保险降低基本医保支出的作用机制至少包含两方面。首先，长期护理保险有利于减少不合理的医疗服务利用。在长期护理保险实施之前，部分患者由于担心回家后缺少照护而延迟出院时间，造成了不必要的医疗支出。在保险实施后，这部分患者可以转移到养老院或养护院等机构接受专业照护和医疗护理，同时减少了医保支出。其次，长期护理保险有利于促进老年人健康，减少医疗服务需求。长期护理保险通过补需方增加了居民的照护服务购买能力。专业的照护服务有利于缓解失能老年人病情恶化的程度，并减少褥疮或摔倒等情况的发生，有利于控制医保支出。

值得注意的是，长期护理保险对基本医疗保险的影响与具体制度设计密切相关。部分长期护理保险试点的研究结论不能简单地推广至所有试点，同时，已有的研究结论也需要通过后续研究的反复验证。因此，非常有必要在扩大试点后继续分析长期护理保险对基本医保财务可持续性的影响。

当长期护理保险筹资主要依赖于基本医疗保险时，其独立性是否会受到影响？在试点阶段，各地普遍采取了利用基本医疗保险为长期护理保险筹资的方式。但是，不同的制度设计可能会产生差异化的效果。其中，从基本医疗保险保费中直接划转一定比例作为长期护理保险保费，比较有利于后者的筹资稳定性。只要参保人继续参加医保，就可以保障长期护理保险的筹资来源。相比之下，从医保基金结余划转的制度设计最不利于保障长期护理保险筹资的独立性。该方式会造成长期护理保险筹资高度依赖于医保基金自身的运行状况。当医保基金结余有限或不足时，长期护理保险筹资也会受到威胁。

长期护理保险试点的筹资政策正在朝着更加具有独立性的方向发展。在《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）文件中，关于长期护理保险筹资规定“可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金”。而在2020年国家医保局“关于就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》公开征求意见的公告”中规定“用人单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出；个人缴费基数为本人工资收入，可由个人账户代扣代缴。”新文件中去掉了关于“划转职工医保统筹基金结余”的表述，相信这种改变有利于增强长护险的独立性和稳定性。

除此之外，长期护理保险的基金管理也是考量其运行独立性的重要维度。目前，参照现行社会保险基金相关管理制度，各试点普遍对长期护理保险基金进行单独管理，专款专用。通过建立健全长期护理保险基金监管制度确保基金的安全有效。

社会保险制度设计需要与其所在的社会经济环境相适应。长期护理保险试点推出之时，正值我国处于经济新常态阶段。为了减轻企业负担、促进经济发展，我国已经实施了多次社会保险降费举措。2020年，新冠肺炎疫情给各地经济发展都不同程度地造成了影响。如果此时长期护理保险要求企业新增一项社保缴费项目，势必会增加制度推行的阻力。同时，我国长期护理保险正处于起步阶段，对基本照护服务和资金需求尚缺乏数据和科学测算，关于长期护理保险对基本医疗保险支出的影响也还不明确。综合考虑以上因素，建议在第二阶段试点结束后，基于更加成熟的长期护理保险运行经验再行制度设计和完善。