常见病例讨论——补钾事项及止血带反应
｜常见病例讨论
01
现病史
-患者，女，65岁。
-因“右膝疼痛2年，疼痛伴不能行走半年” 入院。
-拟于2020年07月12日行“膝关节镜下病损清除术”
既往史
-一年前曾行3次膝关节抽液术
-否认高血压、糖尿病、心脏病病史
-否认食物药物过敏史
术前评估
-Hb114g/L，PLT130 *10^9/L
-DD二聚体 3450ug/L
-肝肾功能 正常
-血钾 3.90mmol/L
-胸片 两肺纹理增粗
-心电图 窦性心律，轻度T波改变
-BP:138/86mmHg，HR:57次/分
-身高156cm，体重70kg
-张口度>3cm,颈椎活动度可；平时可完成家务劳动，两肺听诊呼吸音清，屏气实验>30s,呼气实验<3s
-ASA Ⅱ级
-心功能 Ⅱ级
反思
1.术前患者血钾3.9mmol/L,为何术后会低钾血症？且血钾下降至2.2mmol/L?
2.重度低钾该如何补钾？
总结
1.血钾3.9mmol/L，为术前6天的检查结果；
2.术后追问患者家属，家属诉患者入院以来过于紧张，饮食不佳；
3.患者原拟于07-11行手术，因此从10日开始患者一直禁食禁饮中，仅进食少量清水。
注 意
1.重度低钾时禁止选用糖水作为媒介：高糖会使钾内流（细胞利用葡萄糖时会刺激钠钾ATP酶，从而使细胞内的钾排出减少而钠排出增多，造成血钾降低）。
2.低钾血症患者PH一般较高，但若遇ph较低的补碱需谨慎，ph升高钾进一步下降（H+-K+交换减少）
3.低钾患者必须监测血糖，少见的人会有钾糖双低的情况，补钾血糖低，补糖血钾低。
4.罕少见疾病：Batter综合征(低钾低氯性碱中毒为特征）。
02
｜止血带反应
止血带问题
·止血带用于上、下肢手术可最大限度减少出血并提供良好的手术条件，防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥扩散
·使用止血带是非生理过程，可带来一系列的问题。
·不同的人对止血带充、放气时的反应也各不相同，分为局部反应和全身性反应
为什么松止血带后血压突然降低、脉氧也会掉？
1、止血带放气后，体内血液突然涌入缺血肢体，机体一时失代偿，同时乳酸、CO2、组胺等随止血带放气进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，使回心血量骤然减少，心室充盈不足，终致心排出血量减少，血压下降。
2、有效循环血量及心排出量下降，远端（手指）循环血量减少，氧合血红蛋白相对减少，脉搏氧饱和度降低。
｜临床表现
止血带反应的预防
作为麻醉医生我们应该：
1、术前充分评估，需要使用止血带时间长的手术，尽量复合神经阻滞。（完善的神经阻滞是预防止血带反应的一个良策。）
2、在诱导前或者术中均可泵注右美托咪定（有文章表明右美对全身麻醉下的止血带反应的抑制效果显著，能有效减少血流动力学波动，降低缺血再灌注损伤，减轻炎性反应和氧化应激反应。）
3、在松止血带之前应该预防性的升高血压扩容，避免血压下降幅度过大甚至出现休克。
本文由“徐医附院麻醉科”授权转载
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