为什么这些医疗费用医保不予报销？

哪些意外伤害产生的

医疗费用医保不予报销？

我们来一看看

近年来我省发生的

几起医保基金监管典型案例，

看完您就明白啦！

案例一：交通事故刷医保卡报销

宁德参保人缪某以意外伤害名义两次在闽东医院住院，并申报城镇职工基本医疗保险报销。缪某声明外伤原因为摔伤，隐瞒交通事故及第三方责任，合计报销医保基金32240.13元。

参保人缪某未如实填报相关信息，隐瞒交通事故外伤事实，其行为已涉嫌欺诈骗保。宁德医保部门依法追回所涉全部医保基金，并将此案移送公安部门立案侦查。目前，公安部门正在审理中。

 法律依据

《社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

交通事故产生的医疗费用，由责任方（第三人）承担，医保基金不予支付。

案例二：工伤刷医保卡报销

永安市陈某在某食品公司生产车间务工时，被手推车砸伤。该公司现场管理员潘某在明知陈某外伤属工伤赔偿，不属于医保基金报销范围的情况下，制作了不属实的《外伤承诺书》并让陈某在承诺书上按捺手印，谎称陈某的外伤是在家中被手推车砸伤所致，共骗取医保基金15302.55元。

医保部门了解该案线索后，依法追回被骗取的全部医保基金，同时将该案移交公安部门处理。永安人民法院判决：潘某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金人民币五千元；陈某犯诈骗罪，判处拘役三个月，缓刑四个月，并处罚金人民币一千元。

法律依据

《社会保险法》规定，工伤不能由医疗保险基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。在《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定。

工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金中支付的，医保基金不予支付。

案例三：平和县黄某打架骗取医保基金

平和县参保人黄某因打架造成髌骨骨折，却虚构天黑道路不平骑自行车摔倒受伤的事实，骗取医保基金12336.77元。

医保部门获知这一情况后，对黄某展开立案调查，按照法律程序向当地公安局经侦大队报案，并追回被超范围报销的全部医疗费用。平和县人民法院判决：被告人黄某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币一万元。

 法律依据

《社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

打架斗殴产生的医疗费用，应由责任方（第三人）承担，医保基金不予支付。

以上三起案例中，涉案人员法律意识淡薄，在国家法律前存在侥幸心理，为贪图一时利益不惜以身试法，欺诈骗取医保基金，受到了应有的处罚。

欺诈骗保行为将受到哪些法律法规处罚呢？

《社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

原标题：【以案说法】这些意外伤害产生的医疗费用，医保不予报销

来源：福建省医疗保障局