社区卫生百家访谈：扎实推进家医签约服务，让社区卫生“深得民心“

上海市闵行区古美社区卫生服务中心下设6个社区卫生服务站，4个邻里中心卫生单元，15个标准化家庭医生工作室，服务区域6.5平方公里，为辖区40个居委，15.6万居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理、健康干预服务。近年来，中心以社区卫生服务综合改革为契机，以家庭医生签约服务为抓手，整合社区医疗资源，组建43个家庭医生团队，广泛开展优质医疗资源进社区和“健康零距离”医疗服务活动，医疗服务品质和居民就医体验显著提升，全科医疗质控工作加速推进，先后获评闵行区2019年度全国文明城区创建工作攻坚克难突击奖和2019年度区长质量奖等荣誉。

2015年上海市拉开社区医疗卫生综合改革的序幕，作为全市医改“排头兵”的闵行区古美社区卫生服务中心以90.2分居首，被纳入闵行改革试点单位。随着社区综改全面铺开，中心实现精细化管理，落实各项惠民举措，提升群众就医“获得感”，让居民享受健康的美好生活，真正做到让社区卫生“深得民心”。中心在推进家医签约服务中有哪些经验值得分享呢？中国全科医学网特别采访了古美社区卫生服务中心宦红梅主任。

01  扎实推进家庭医生服务

据统计，目前上海市共有111家社区卫生服务中心拥有儿科门诊，且随着老龄化社会的到来，儿童和老年人健康医疗服务供需矛盾愈加突出。鉴此，上海市深入贯彻落实国家卫健委有关工作要求，结合前期家庭医生签约服务工作，将“一老一小”健康服务项目纳入社区基本健康服务体系建设规划。

具体工作中，中心一是依托儿童健康管理中心、儿科门诊、儿童康复科及复旦大学附属儿科医院，建立了线上互联、互通、互动的平台，提供更为精准、全方位的健康管理服务，截至目前，累计完成0-6岁儿童的相关服务4151名。

二是依托1+33639+X服务体系，完善养老服务建设，促进养老服务发展，积极推进养老机构医养结合工作，推动公共服务的均等化、可及化、体系化。至2020年，辖区内65岁及以上人口为20294人，占常住人口比例13.34%。依托社区卫生服务中心资源，通过家庭医生工作模式，开展健康管理、健康干预的形式，全面承担起社区居民常见病、多发病、慢性病的防治工作。

三是积极推进医联体建设，对参加上海市“1+1+1”签约居民提供上级医院专家门诊预约服务、分级转诊服务、健康咨询服务、慢病长处方、延伸处方服务、家庭病床、中医药健康指导等服务，符合条件的辖区内高龄老人，可通过家庭医生优先办理家庭病床、长护险评估、居家康复理疗、居家养老护理等服务。

与此同时，中心规范引导“互联网+护理”健康试点服务，为出院病人、慢性病人和老年病人提供延续护理、居家护理等。同时，还将继续优化调整老年照护统一需求评估标准，作为本市居民享受基本养老、长护险等服务的依据。截止目前，已完成评估3574人。

02  充分发挥家庭医生服务功能

随着辖区居民老龄化问题日益突出，居民对社区卫生需求逐渐改变，为充分发挥家庭医生制度的服务功能，推进家庭医生服务内容，满足居民健康需求，中心整合基本医疗与基本公共卫生服务，实施全面、连续、有针对性的健康管理。

一方面，坚持预防大于治疗工作思路，充分利用互联网、大数据等技术，通过建立智慧健康小屋、健全完善捷医平台在线服务功能等措施，将专业、便捷的医疗健康服务带到社区居民身边，帮助社区居民实现以“以治病为中心”向“以健康为中心”的理念转变，解决居民健康管理“最后一公里”问题。

一方面，积极推进邻里中心标准化建设和家庭医生工作室服务，完善社区服务功能和布局，打通服务百姓“最后一公里”。先后建立4个邻里中心卫生单元，设立15个标准化家庭医生工作室，开展下沉式服务，较好地提升了百姓的获得感。积极引导居民与家庭医生建立签约关系，将各项签约服务真正落到实处，患者对家庭医生的依从性明显提升，形成了有序就医的格局。

特别是疫情期间，家庭医生签约服务工作不间断，采取线上线下相结合工作方式等主动超前服务，及时高效地把疫情防控知识和政策送到百姓手心里，引导百姓提高自我防控意识和保护能力。

03  利用社区卫生综合服务标准化  进行现代医院管理

与此同时，中心深化内部运行机制，严格人才准入标准，制定中心人才岗位设置方案，了解业务部门发展需求，积极落实市优秀青年培养计划，出台人才激励机制和专项补贴方案，留住专业人才和紧缺人才。中心注重科研氛围，“医、教、研”能力显著增强。

2015-2019年获得市级课题5项、区科委课题6项、区卫健委课题15项，其他课题4项；发表SCI论文9篇、核心期刊论文48篇，其他论文86篇。借助与复旦大学附属上海市第五人民医院、复旦大学附属中山医院闵行分院的医联体优势，中心全科医生到上级医院进修、参与教学查房，同时聘请临床教学基地全科专家下沉至中心，进行教学门诊指导，提升社区全科师资的带教能力。

立足社区卫生服务，以创新理念引领标准化体系全面、规范开展。

不断探索社区卫生服务标准化创新，制定现代医院管理制度试点工作实施方案，持续推进现代医院管理建设工作，完善中心制度管理制度35项，建立健全医院治理体系，推动医院规范化、精细化、科学化管理，建立了性质清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力现代医院管理制度体系。

全员参与，专业推进，创新形成六大服务领域全覆盖的标准化体系。

中心坚持人人懂标准、工作用标准，全员参与，建立包括社区卫生服务通用基础标准、服务保障标准及服务提供标准三大子体系在内的社区服务标准体系，以政策引领改革，做到标准化与社区卫生服务综合改革并进。

同时以标准引领质量，深化家庭医生服务标准化管理，突出社区卫生特色，形成以标准化为抓手的质量管理工作新优势。

注重标准化人才建设，为持续强化标准化创新提供保障。

中心围绕“全专结合”的总体人才培育思路，将人力资源建设作为标准化创新发展的重要着力点，构建标准化专业团队，实现中心各个科室标准化人员的全覆盖。同时制定《标准化工作激励规范》，支持人才发展，为标准化质量管理工作的持续改进、追求卓越开创了新局面。

健康乃民生之本，肩负守护百姓健康之重任。中心将继续秉承“关爱、厚德、创新、奉献”八字方针，根据区卫健委的总体部署和要求，持续深化社区卫生服务综合改革，结合现代医院管理建设工作，加快构建“大健康、大卫生”理念和“共建、共治、共享”的社区医疗格局，不断提升辖区居民的卫生健康幸福感和获得感，努力做好社区居民健康“守门人”。

（本文编辑：李霖）