医保账户改革破冰，职工医保重大调整来了

事关近3.3亿人的职工医疗保险个人账户改革“破冰”大幕将启。目前，我国职工医保参保人数约3.29亿人，职工医保个人账户累计结存8276亿元。如何激活长期沉淀在个人账户中的医保资金，提高个人账户资金的使用效率，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。

2020年8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，公开向社会征求意见。

医保个人账户改革核心举措

一、增强门诊共济保障功能

建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。 

由此可见，正在逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。过去认为，门诊通常是常见病、多发病，这些病负担小，个人负担得起，但现实并不是如此，门诊疾病费用不一定低，比如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异、白血病治疗等，所花费用往往比住院更高，负担更重。

二、改进个人账户计入办法

科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。 之前我们的职工医保制度是，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 

调整统账结构后减少划入个人账户的基金，根据征求意见稿体现的改革思路，改革后的职工医保个人账户现有的钱不变，当期新计入个人账户的钱会“减少”，但“减少”部分是转化为加强门诊保障，用于支撑健全门诊共济保障。

三、规范个人账户使用范围

从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母和子女，支付范围扩大为在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索用来支付配偶、子女、父母参加居民医保等个人缴费。 

2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。大量个人账户资金的沉淀也是一个值得关注的问题，近年来，由于医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及报销待遇的提高，多地医保的统筹基金面临着“穿底”的风险，却有大量资金沉淀在个人账户之中或是被滥用，这一状况不仅导致医保的共济功能受到了严重制约，同时也加大了制度的管理成本。 

监督管理方面，《征求意见稿》表示，严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。