报销政策一样，但实际报销水平不一样？为什么？

对于患者来说，决定医疗保障待遇的不是政策报销水平，而是实际报销水平。那么现有制度下不同疾病的实际报销水平是否相同？本文通过在全国层面上计算各疾病的住院实际报销比例，来考察这一问题。我们将看到：

• 相比复杂疾病，简单疾病之间的实际报销比例差别更大；

• 简单疾病的范围外费用可能是二级医院获取利润的主要来源；

• 同一疾病的实际报销比例可能在二级医院三级医院出现逆转，这在简单疾病和复杂疾病都有出现。

本文使用的数据为CHIRA数据库2017年职工医保二三级医院住院数据。我们使用ICD-10三位数编码划分疾病，使用DRGs中衡量疾病严重程度的相对权重（RW）来刻画疾病的复杂程度，其计算方式是：RW=该疾病的平均费用/全部疾病的平均费用。RW值越大意味着疾病越复杂，其中RW>1意味着高于平均复杂程度。

（注：本文所计算的报销水平只包含医疗保险基本段待遇，大病段和医疗救助等其它补偿方式没有包括在内。）

实际报销比例

图1提供了疾病平均实际报销比例随疾病RW值变化情况。可以看到，目前职工住院的实际报销比例大多位于85%以上，平均来看三级医院约在88%水平，二级医院约在90%水平，两个级别之间没有拉开明显差距。

具体疾病的报销比例在复杂疾病一端的较为稳定，均集中在90%附近；而在RW<1部分，也即疾病复杂程度低于平均值的区间，报销比例则有明显波动。有的病种报销比例高达95%，有的却只有65%。三级医院报销比例最低的5种疾病分别是链球菌性败血病（实际报销比例50%）、牙齿发育和萌出疾患（65%）、其它吸虫感染（69.54%）、急性鼻咽炎（70.83%）和持续性情感障碍（72.52%）。总之，报销比例差异主要出现在简单疾病。

注：为显示方便，三级医院中去掉了一个RW=3.5、实际报销比例为50的观测值。

图 1 实际报销比例随疾病RW值变化情况

日均范围外费用

实际报销比例与范围外费用的使用密切相关，我们也计算了各疾病日均的范围外费用情况，见图2。

可以看到，尽管简单疾病的范围外费用平均较低，但其中高费用的病种也不鲜见。特别地，二级医院的日均范围外费用在RW=1附近出现一个明显的“峰值”，其后反而“下降”，这暗示疾病之间的报销比例差异不仅来自医保政策设定，还可能包含来自患者或医院的主动行为。

患者之所以患小病仍去往大医院，可能是出于对医疗质量的追求，并愿意为额外的高质量买单；医院有自身的利润目标，简单疾病有更多诊疗方案可以替代，能够拓展医院实现利润的空间。而这些在复杂疾病上难以推行，特别对于二级医院来说，如果对复杂疾病收取高价格则将驱使患者转投三级医院。

图 2 日均范围外费用随疾病RW值变化情况

报销比例在医院级别之间的差距

我们进一步提取那些同时在二三级医院都有收治的疾病，考察同一疾病在两个级别之间的实际报销比例差距。

从图3可以看到，尽管对于大部分疾病，二级医院的报销比例都高于三级医院，但仍有一些疾病在三级医院的报销比例反而更高（即差距小于0），其中前10位见表1。我们在之前的文章中曾发现门诊中存在报销比例在大医院逆转的现象，现在住院中也发现类似情形。

这背后有两种可能。一是在已经形成分级诊疗的情况下，同一种疾病在三级医院治疗、在二级医院康复，而康复的报销比例本身就低于治疗；二是在这些疾病上，患者和医生对基本诊疗方案进行了更大幅度的调整，换句话说，这些疾病可能是费用操作空间较大的类别，是医保控费可以关注的对象。具体属于哪种情况还需要结合当地实际，但对于简单疾病来说，属于后一种的可能性更大。

注：（1）差距=（疾病二级医院实际报销比例）-（该疾病三级医院实际报销比例）；（2）只取病例数大于66（即样本数据中城市数量）的疾病类别

图 3 实际报销比例在二三级医院之间的差距

表1 实际报销比例在二三级医院差距最大的10种疾病

结语

总的来看，当前职工医保在不同病种上实现了较为均衡的保障。复杂疾病之间的保障水平更为稳定；简单疾病之间差别较大，其背后可能是患者和医生行为参与作用的结果。因此需要持续发挥医保对患者和医生的引导作用，同时，医保控费措施除了关注单次费用较高的复杂疾病，也不能忽略单次费用低但涉及数量多的简单疾病。

[1]康蕊，“大医院政策报销比例最低，实际反而更高”

来源：中国医疗保险

作者：高秋明 中国社科院公共政策研究中心特约研究员 中国政法大学商学院副教授