老年人就诊流向更合理？医保数据为你揭秘背后原因

来源：中国医疗保险

作者：朱凤梅  中国社科院公共政策研究中心

老年人是医疗费用的高发阶段。从国外的情况看，老年群体的医疗费用占到了整个医疗费用的60%以上。随着老龄化成为国际性趋势，老年群体医疗费用已成为各国医疗保障体系的重大挑战。我国基本医疗保险中老年人口的医疗费用占比也远超其他年龄人口。2017年中国医保研究会抽样数据显示，基本医疗保险住院医疗费用支出中，60-69岁段人口与70岁及以上人口段的费用占比分别高达23.7%和29.6%，而这两个年龄段的医保人口占比只有10.4%和6.9%。即使算上门诊医疗费用，60岁及以上老年人总费用占比也接近50%，其中退休职工费用占比超70%。

随着我国老龄化程度的不断加深，职工医保和居民医保中老年参保人的占比也会越来越高，大量的医保基金用于少数参保人的趋势也会越来越明显。那么，老年人群的医疗费用与非老年人群相比又表现出哪些特征，老年人群与非老年人群就诊流向是否存在较大差异。

本文以非老年人群（年龄60岁以下）作为对照，对老年人群（年龄60岁及以上）就诊特征进行描述，有助于我们进一步了解老年人群的就诊行为及医保基金支出流向。在样本选择上我们利用某直辖市职工医保患者就诊情况进行分析，由于其医疗资源更为丰富，医保基金支出的压力也更大。

老年人群医疗费用特征

我们将职工医保老年患者及职工医保非老年患者的门诊和住院费用分别从小到大进行排序，并按样本进行五等分组，即低费用组、中间偏下费用组、中间费用组、中间偏上费用组、高费用组。考虑到样本中门诊费用存在极小值情况，会对平均费用产生较大影响，我们作5%的剔除处理。

分析发现，职工医保患者住院医疗支出中，老年人群不同费用组平均住院费用均显著高于非老年人群，平均来说，老年人群是非老年人群的1.51倍（平均高出51%）。其中，老年人群低费用组平均住院费用是非老年人群2.37倍（平均高出137%）；中间偏下费用组次之，前者是后者的1.65倍（平均高出65%）；高费用组最低，前者是后者的1.46倍（平均高出46%）。费用越高，两者的差距有缩小趋势。

与之类似，职工医保患者门诊医疗支出中，老年人群平均门诊费用是非老年人群的1.21倍（平均高出21%）。其中，在中间偏下费用组和中间费用组，老年人群是非老年人群的1.30倍（平均高出30%）；其次是中间偏上费用组，前者是后者的1.25倍（平均高出25%）；在低费用组和高费用组，前者是后者的1.16倍（平均高出16%）。费用越高，两者的差距表现出先扩大后缩小趋势。

但老年人群与非老年人群不同费用组所产生的医疗总费用占比并无较大差异。如表2显示，老年人群和非老年人群高费用组住院总费用占比均在55%以上，门诊总费用占比也都接近55%以上，超过其他费用组占比。

表1：不同费用组职工医保患者平均就诊费用对比（元）

表2：不同费用组医疗费用占比情况

高等级医院就诊：老年人群低于非老年人群

在门诊流向上，老年人群选择高等级医院就诊的比例略低于非老年人群。其中，老年人群前往三级医院的比例为47%、前往二级医院的比例为16.5%，两者合计63.5%；非老年人群前往三级医院的比例为54.8%、前往二级医院的比例为18.1%，两者合计72.9%。但是，老年人群选择社区及乡镇就诊的比例却显著高于非老年人群，前者为27.6%，后者为18.8%。

从不同费用组门诊流向来看，不管是老年人群还是非老年人群，高费用组和低费用组在三级医院就诊的比例均最高，相反，在社区及乡镇就诊的比例最低。但老年人群中间偏下费用组和中间费用组选择到社区及乡镇就诊的比例达到了36.8%、34.8%，高于非老年人群，也显著高于其他费用组。

图1：不同费用组老年人群与非老年人群门诊就诊流向

在住院流向上，与门诊类似。老年人群前往三级医院的比例为76.7%、前往二级医院的比例为18.3%，两者合计95%；非老年人群前往三级医院的比例为79.1%、前往二级医院的比例为17.7%，两者合计96.8%。

从不同费用组住院流向来看，不管是老年人群还是非老年人群高费用组选择三级医院就诊的比例都是最高的，分别高达85.6%、86.3%，同时其他费用组前往三级医院就诊的比例也都在70%以上。

图2：不同费用组老年人群与非老年人群住院就诊流向

平均住院天数：老年人群比非老年人群约高四天

总体来说，老年人群住院天数高于非老年人群，平均高4天左右。其中，中间偏上费用组两者住院天数相差最大，约5.9天；高费用组次之，两者相差4.4天；低费用组两者相差最小，为1.7天。

从不同费用组总住院天数占全部住院天数的比例来看，老年人群高费用组和中间偏上费用组总住院天数占比最高，两者合计61%；而非老年人群为63.1%。

图3：老年人群与非老年人群平均住院天数情况（天）

图4：不同费用组老年人群与非老年人群住院总天数占比情况（天）

结论与思考

总结以上分析，我们发现，老年人群医疗费用、住院天数远高于非老年人群，这也是我国老年人口医疗费用占比远超其他年龄人口的主要原因之一。但从医疗费用产生的角度来讲，相比非老年人群，老年人群门诊就诊流向更具合理性，前往高等级医院就诊的比例甚至低于前者，而前往社区及乡镇就诊的比例却高于前者。

背后的逻辑在于，职工医保患者中的老年人群多为退休职工，在待遇保障水平较高的情况下，其健康投资与医疗消费能力均较高，疾病谱的转变也在一定程度上助推老年人群就医的高频次和就医选择的多样性。同时，该样本地区的分级诊疗制度和门诊统筹制度（高封顶线），也契合了老年人的门诊看病需求，老年人多患有常见病多发病，相对于高等级医院，社区及乡镇的“门诊药房”功能也具有一定的吸引力。但在优质医疗资源仍聚集在高等级医院的情况下，职工医保患者中的非老年人群因时间成本较高，信息搜寻成本也更高，不管是门诊还是住院均往高等级医院聚集已是普遍现象，特别是在医疗资源丰富的经济发达地区。

但从住院流向上讲，显然不能从就医方便的角度来解释。相比门诊服务，不同等级医疗机构提供的住院服务不难实现标准化（或服务内容相似），但在服务质量上却存在明显差异。这一服务质量上的差异本质上是由医院等级所决定的。例如高等级医院拥有更多的知名专家、更好的医生资源、更好的检查设备、更多的药品种类等。在自由选择下，难以控制患者对更好医疗服务（高等级医院）的追求，即使差别化的医保报销政策也难以改变这一集聚趋势。实际上，高等级医院对患者的“虹吸效应”已成为全国普遍现象。

这带给我们以下思考：随着基本医保覆盖面和待遇水平的提高，一方面，整体医疗资源较为丰富的地区，就医趋向高等级医院的特征短时间内不会改变，对医保的基金支出带来了较大的挑战。另一方面，受人口流动趋势放缓、经济下行压力增大、人口老龄化等因素影响，基本医保基金收入面临更多的不确定性。如何有效利用基本医保基金以保障不断增长的医疗服务保障需求，是医保制度未来较长时期需要面临的问题。