价值医保：从基本医保药品、耗材管理办法说起

来源：中国医疗保险  梦瑶

2020年4月和6月，国家医保局先后发布《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》和《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称“医保用药管理办法”和“医保耗材管理办法”），分别对医保药品和医用耗材的支付目录的制定、调整、使用方式以及支付管理方式等进行逐一明确。

随着相关政策制度的逐步推进，医保以“价值”的“战略性购买”框架正在逐渐建立起来。

实现“价值医保”要靠什么？

虽然目前官方尚未有所谓的“价值医保”的概念被提及，但医保作为民众的医疗基金管理房，需要建立一个成熟、完善的以价值为基础的使用机制，即由被动地支付、补偿，变成一种以价值为基础的战略性购买，为参保者购买最佳服务。这不仅与当前“价值医疗”的理念相契合，也是医保提高基金使用效率，利用有限的医保基金实现更好保障的关键手段。

不过，正如国家医保局副局长陈金甫所说：市场经济的基本规律是价值规律，而价值规律的作用内核是利益机制，要形成医保所需要的价值导向，不是靠说教，而要靠利益机制。而对于医保来说，最能够运用的利益机制就是医保支付管理，从宏观层面的支付方式到围观层面的支付目录、支付标准，都是医保在利用自身拥有的资源、通过支付杠杆对现有医疗和医药市场的利益分配机制进行调节。具体到政策上，从医保目录调整、国家组织药品集中采购，到推进DRG付费为主的支付方式改革、推进医疗价格改革，包括此次出台的医保用药管理办法和医保耗材管理办法征求意见稿，都是基于这样的理念在开展医保制度改革。

医保用药和医保耗材管理办法所反映出的“价值医保”

对于“价值”所包含的内涵，不同专家学者的解读角度有所不同，但总体来看，普遍认为临床价值和经济价值是医保所关注的核心价值。这也是医保用药和医保耗材两部管理办法的征求意见稿的亮点之一。

先来看临床价值。临床价值是评价所有医药产品的首要准则，同时也是一切经济价值的基础，主要看医药产品能够满足病人的临床需求。在多数国家的医药卫生体制下，该评估主要依据为临床研究数据，基本基于药品监管部门的审批/注册意见；此外还包括产品上市后由企业或者第三方机构收集的一些能够用于支撑其临床价值的证据。

医保在购买医药产品时也会首先考虑其临床价值。一方面，在设置纳入医保目录的基本条件时就把行政部门审批/注册意见作为准入前提，如在医保用药管理办法中，强调纳入目录的基本条件是“应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按标准炮制的中药饮片”；在医保耗材管理办法中，则强调“应当是按规定在药监部门注册或备案的医用耗材。”另一方面，在设置目录调整规则时，将临床价值作为调整目录的参考依据之一，具体如下表。

表：医保用药管理办法和医保耗材管理办法中对临床价值的表述

此外，医保耗材管理办法还单独提出一条体现临床价值的规定，即“由于耗材自身原因导致使用不成功的，基金和患者均不予支付”。不过这项规定在实践过程中要如何操作，就又对医保经办机构提出了一个挑战。

再来看经济价值。2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，这样一笔巨大的资金同时也代表着一份责任，必须运用经济思维花好这笔钱，这也是国家医保局成立以后的工作重点之一。就基本医保制度的设计理念而言，体现经济价值的重点就是在保证医疗质量的基础上提高有限的医保基金的使用效率，简而言之，就是“花较少的钱购买较优质的服务”。医保用药管理办法和医保耗材管理办法对于经济价值的规定体现在医保目录准入和支付标准的确定两方面，前者决定医保“购买什么”，看“买得对不对”；后者决定“花多少钱买”，看“买得值不值”。

相比于医用耗材，医保用药管理办法对经济价值的理解和应用更为成熟。首先，在目录管理相关条款的表述上，明确纳入的药品必须符合“价格合理性（即经济性）”；直接调出的药品必须“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素”；药品可调出的条件则包括“在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品”。其次，在医保用药目录调整程序的相关规定中，多处都要求药物经济学资料，具体包括以下几种情形：一是目录新增的药品，二是原目录内建议可以跳出的药品，三是原目录内扩大限定支付范围且对医保基金影响较大的。这些都体现了医保用药目录管理中对“经济价值”的重视程度。

不过，虽然目前医保受到增量效益递减、基金支出不断增加的压力，但“价值医保”的意义并不单单在于降低价格，而在于“腾笼换鸟”，其中“腾笼”的核心在于把药品和耗材虚高的价格降下来，“换鸟”的核心在于为提高医务性收费价格，以及将临床价值更高的医药产品纳入到医保支付范围。不仅如此，还要借助这种手段把药品、耗材从医院的“利润中心”变为“成本中心”，让医生、医院主动控制药品和耗材的消耗。

基本医保药品、耗材管理办法也只是这个改革大框架中的一个组成部分，未来如果正式实施，短期来看，可能会给医药产业带来一段“阵痛期”，就如同当年试点的国家组织药品集中采购一样。但用发展的眼光来看，经历过“大浪淘沙”后，能够走的更远的企业会是更有“价值”的企业，能够稳固占据市场的也会是更有“价值”的产品。