加快推进医疗联合体破解“医改难题”

加快推进医疗联合体破解“医改难题”

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

2020年7月17日，国建卫健委医政管理局《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号）（以下简称《办法》）公布，助力构建分级诊疗制度，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，破解“医改难题”。

1、 推进医联体建设一直在努力

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号）指出，到2020年，形成较为完善的医联体政策体系。通过组建医联体，区域内医疗资源进一步整合共享，基层医疗服务能力有效提升，不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成利益共同体、责任共同体，为患者提供连续服务，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）要求：到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（国卫医发〔2018〕26号）提出，“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则。重点考核技术辐射带动、医疗资源下沉情况，加强对试点情况的监测，充分调动医疗机构参与医联体建设的积极性。探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费等多种方式。

《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》（国卫医函〔2019〕125号）指出，进分级诊疗制度建设和医疗联合体（以下简称医联体）建设，构建优质高效的医疗卫生服务体系，逐步实现城市医联体网格化布局管理，国家卫生健康委、国家中医药局决定开展城市医联体建设试点工作。《关于印发城市医疗联合体建设试点城市名单的通知》（国卫办医函〔2019〕646号）下发，确定了全国118个试点城市。截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网3542个，另有7840家社会办医疗机构加入医联体。

2、 医疗体的形式有哪些？

医联体的形式有哪些？《办法》明确主要有4种，医联体包括但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体（或者称县域医疗卫生共同体，以下简称县域医共体）、专科联盟和远程医疗协作网。

城市医疗集团，主要是在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。《办法》明确，医联体内各医疗机构应当严格落实自身功能定位，落实急慢分治要求。牵头医院应当逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例，主动将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

县域医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

专科联盟，根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力。《办法》指出专科联盟主要针对群众健康危害大、看病就医需求多的重大疾病、重点学科加强建设，重点推进肿瘤、心血管、脑血管等学科，以及儿科、妇产科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设。积极推进呼吸、重症医学、传染病等专科联盟建设，着力提升重大疫情防控救治能力。应当制定联盟章程，明确专科联盟组织管理与合作形式。牵头单位与成员单位应当签订合作协议，规定各单位的责任、权利和义务。

远程医疗协作网，面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。《办法》提出，应当结合区域全民健康信息平台建设，以委属（管）医院、高校附属医院、省直属医院和妇幼保健院等为主要牵头单位，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络。

《办法》要求，城市医疗集团和县域医共体应当按照精简、高效的原则，整合设置公共卫生、财务、人力资源、信息和后勤等管理中心，逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。应当设立医联体管理专门机构，统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项。应当制定医联体章程，规定牵头医院与其他成员单位的责任、权利和义务，建立利益共享机制。同时，加强医联体党建工作，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

　　城市医疗集团和县域医共体应当落实防治结合要求，做到防治服务并重。医联体内医院会同公共卫生机构指导基层医疗卫生机构落实公共卫生职能，注重发挥中医治未病优势作用，推进疾病三级预防和连续管理，共同做好疾病预防、健康管理和健康教育等工作。。

3、 医联体建设四大基本原则

《办法》对医联体建设，提出应当坚持以下四项基本原则：

一是坚持政府主导。城市医疗集团和县域医共体建设应当坚持政府主导，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求实施网格化管理。坚持政府主导，终结了医共体 “自由恋爱和“跑马圈地”，加速大医院的虹吸效益，不利于分级诊疗体系形成的现象，通过政府宏观调控，实现资源合理配置；

二是坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。医共体是利益、责任、服务、管理共同体，更加强化了政府办医责任、投资责任、管理责任、监督责任，更加充分体现公益性。

三是坚持医疗、医保、医药联动改革，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制。推进医共体建设，涉及到医保和医药的改革，需要医保支付制度改革配套，区域医保经费打包医共体，由医共体内部合理分配和使用，采取超支分担结余留用的管理办法。药品和耗材采购改革配套，通过集采降低的成本作为医院的合理收益补偿，激发医共体的主动性。

四是应当坚持以人民健康为中心，引导优质医疗资源下沉，推进疾病预防、治疗、管理相结合，逐步实现医疗质量同质化管理。医共体的绩效考核，转变以医疗为中心的关键，围绕人民健康为中心，促进区域内人民健康水平提升为改革目标。

4、 为什么医联体建设强化网格化管理？

网格化管理，主要是强化政府主导作用， 结合区域卫生规划，通过政府宏观调控“拉郎配”，限制“自由恋爱”引发的大医院虹吸效益，不利于分级诊疗推行。所以，《办法》要求，要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，加以规划、布局、建设。设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划，根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。

特别是面对疫情的影响和冲击，各地集中优势兵力抗击疫灾，通过医联体网格化管理，发挥体制、专业、协同作用，针对区域疫情有组织地进行防控，对于，防止蔓延扩散，发挥了重大的作用，效果是明显。医共体建设更加受到了各级政府的高度重视，政府主导和推进医共体建设的力度将会加大。

5、 医联体绩效考核重点？

《办法》明确，各级卫生健康行政部门和中医药主管部门应当建立医联体综合绩效考核与动态调整机制，每年对本辖区医联体建设有关情况进行绩效考核，并以适当形式公布。考核结果作为医院评审评价、医学中心和区域医疗中心设置等的依据。以城市医疗集团和县域医共体为考核重点，主要考核医联体运行机制情况、医联体内分工协作情况、区域资源共享和下沉情况、发挥技术辐射作用情况、医联体可持续发展情况，以及公共卫生和居民健康改善情况。同时，加强对本辖区专科联盟和远程医疗协作网的规范管理，重点考核牵头单位技术辐射作用发挥情况和居民健康改善情况。