老徐评医 ▏医联体上下用药衔接障碍在哪儿？

文/徐毓才

最近，国家卫健委印发了医疗联合体管理办法（试行）再一次提出医联体上下用药衔接的问题。一个看起来并不复杂的问题，为什么多年解决不了，让国务院及有关部门多次发文成为水月镜花，障碍到底在哪里？

基层无药可用是影响分级诊疗的头等大事

新医改以来，基层医疗机构深受基药的“害”。开始是基药本身品种少，集中招标采购统一配送后，到位率又很低，致使基层医疗服务迅速萎缩。后来，国家紧急采取“松绑”办法，允许基层不受基药目录限制可以使用一定比例的基药；再后来，低价药断供突出，又忙于解决低价药问题。就这么忙忙碌碌折腾了多年，然而至今并没有走出怪圈，因为没有得法。

2015年，正式提出分级诊疗，手段就两个，一个是签约服务，一个是医疗联合体，希望这两招推进实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”来解决基层服务能力不强不受群众欢迎的问题，然而效果并不显著，基层继续滑向“深渊”，再后来又提出优质服务基层行、社区医院创建等，现在看来，依然难以看见明显效果。

为什么会这样？懂基层的人应该都知道，说某某地方群众医疗无保障，常说“缺医少药”，因为没有医生，就没有人看病，没有药就缺乏治病的“武器”。而这两者，对于基层更重要。

国家多次发文为什么就是难落实？

实际上国家在政策上一直支持基层用药放开，文件中的表述是“让基层用药与二三级医院衔接”。

2015年9月8日，国务院办公厅印发关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）。指导意见明确，分级诊疗应该以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，注意目的是引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序。在“大力提高基层医疗卫生服务能力”方面，提出“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。”

这次《医疗联合体管理办法（试行）》也提出，加强医联体内药品、耗材供应保障，在医联体内推进长期处方、延伸处方，逐步统一药品耗材管理平台，实现用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动、一体化配送支付，同质化药学服务。在获得国务院药品监督管理部门或者省（区、市）人民政府药品监督管理部门批准后，医联体成员单位院内制剂可在医联体内调剂使用。（第二十五条）  

然而，谁也看不到这一政策落地实施的迹象。能够看到的倒更多的是基层用药受到越来越多的限制。

是谁在限制基层用药？

首先是基药政策。

按照建立国家基本药物制度的本意就是为了保障群众基本用药，减轻医药费用负担，因此基药制度明确，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。同时，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也规定，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

然而，之后基药政策的发展似乎背离了这一初衷。一方面基药不能保障供应，公众无法公平获得，原因是要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物不知道为什么变成了政府举办的基层医疗卫生机构“只能”配备和使用基本药物，而且只能由政府选择的某一家或几家配送企业配送，价格也只能是政府招标形成的价格；另一方面基本药物也不再全部纳入医保报销目录，一些基药被排除在医保报销之外，更别说报销比例明显高于非基药了。

这一点在2015年出台的国家基本药物目录管理办法也有体现，表述是国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。也没有再提基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录了。

其次是医保。

2018年3月，国家机构改革成立医疗保障局后，医保目录就由医保局制定。2019年，国家医保局会同人社部印发了医保局成立后第一个《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。这一版目录坚持“千方百计保基本、始终坚持可持续”的根本原则，根据医疗保险制度要求、社会经济水平、临床用药实际发展变化等因素，确定了“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。请注意：对于基本药物，医保目录的态度是“优先考虑”而不是“全部纳入”，实际结果是，2018版685种基药中很多药品并没有进入医保目录，这样导致基层用药非常尴尬。

当然，之所会出现这种基层用药处境的尴尬局面，核心在于医疗服务体系等级制。在这种根深蒂固的等级制里，基层就应该被限制。

尽管在卫健委出台的很多目的在于强基层的政策里，始终将放开基层作为努力的目标，但始终是“羞答答的玫瑰静悄悄地开” ，我在暗暗思量该不该将她轻轻地摘。

在不久前，国家卫生健康委印发的全面推进社区医院建设工作的通知（国卫基层发〔2020〕12号）中，尽管提出社区医院建设是新时期满足群众基本医疗卫生服务需求的重要举措，是推动构建优质高效医疗卫生服务体系的关键环节，是提升基层医疗卫生服务能力的有力抓手。但在试图突破重大瓶颈制约方面依然只能要求各级卫生健康行政部门要积极协调人力资源、财政、医保等部门，进一步深化基层卫生综合改革，强化要素保障，在加强基础设施建设和设备配备、完善绩效工资政策、落实财政补助经费、推动医保政策向社区医院倾斜和评优评先等方面争取支持，为社区医院建设营造良好的发展环境。

但在医保局公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》中却只字未提对于基本药物怎么办，看来基药的命运堪忧。

从国家卫健委官网得知，2019年10月25日国家卫健委药政司曾经在厦门市举办了全国药政工作经验交流会，31个省（区、市）和新疆生产建设兵团卫健委药政管理部门有关处室负责同志参加会议。会议组织现场考察厦门大学附属第一医院等医疗机构在药品供应保障、医联体上下用药衔接、药学服务管理等方面做法。但并没有看到医联体上下用药衔接有什么好的办法，估计在当下丧失了医保报销决定权的情况下，也许在谈基药和医联体上下用药衔接都是痴人说梦。

结束语：最近，听说最近国家基本药物目录又要调整，如果是这种境况，你觉得还有调整的必要吗？