全科病例 | 突然出现的眩晕

1、故事的开始

     马莉·文斯顿，34 岁，前来看病的原因是突然出现“头晕目眩”。从枕头上抬起头来的时候，头晕情况更加严重，并引起严重的恶心症状。每次起床都会跌倒和呕吐。

2、其他病史

     这是她第一次突然出现头晕的情况。没有耳鸣，也不影响听力。病人视力正常，不过眼前有闪光的感觉。病人没有其他的身体不适。她因上呼吸道疾病，服用小剂量的扑热息痛。在这次患病前，病人一向感到身体健康。

3、身体检查

     病人看上去很苍白和忧郁，最好是平躺着不动。生命体征正常，体位变化不影响血压。病人有轻度上呼吸道感染的症状。在每次眩晕袭来的时候，眼球振颤，平衡紊乱。看起来听力没有受到影响。

思考：

初步的诊断是什么？怎样区分两种相似的病因？

（1）初步诊断是前庭神经元炎（vestibularneuronitis），是第 8 颅神经前庭支的炎症。 （2）其他可能的诊断是内耳炎（labyrinthitis），是中耳迷路炎症。事实上，很难区分这两种疾病，因为它们有同样的病毒病原。比较简单的区别方法是：突然出现眩晕+恶心和呕吐=前庭神经元炎；同样的症状+听力受损±耳鸣=急性内耳炎。不过，我们通常采用前庭病（vestibulopathy）这个病名来涵盖这两种情况。另外也有人把这两种情况统称为前庭功能减退（vestibular failure）。应该考虑到前庭神经的病毒感染，眩晕的症状至少要持续几天，严重的情况需要住院治疗。这种情况很像梅尼尔综合征（Meniere's syndrome），但前庭病很少有听觉失衡的情况。

主要的并发症是什么，怎样排除？

最需要排除的并发症是中耳乳突化脓。

怎样治疗这种疾病？

治疗措施归纳如下：

（1）卧床休息，平躺；

（2）注视一个方向可以减轻症状；

（3）用药物减轻眩晕症状。可以采用下列药物：

      【1】丙氯拉嗪（马来酸甲哌氯丙嗪）12.5 mg 肌肉注射（症状严重时），或者 25 mg 直肠给药然后口服给药。

      【2】普鲁米近（异丙嗪）10～25mg 肌肉注射或缓慢静脉注射，然后口服，或者根据情况肌肉注射和缓慢静脉注射。

      【3】另外一种替代药物是安定，它可以减少脑干对前庭刺激的反应。5～10 mg 肌肉注射（急性期），然后 5 mg 口服。有些专家认为安定是最适合的药物。

      【4】短期使用皮质甾类药物，通常可以促进病人恢复。比如用强的松龙 9 d，药量递减。

预后怎么样？

前庭神经元炎和急性内耳炎都是自限性疾病，通常要持续 5～7 d。内耳炎持续的时间可能略长一些，如果在恢复期间有快速转头动作，则可能引起一过性眩晕。

启示：

       梅尼尔综合征：内耳膜迷路积水中主要病理特征的一种内耳疾病，常表现为发作性眩晕，波动性听力减退、耳鸣、眼球振颤。发作有间歇期，多为中年人，多为单耳发病。

       自限性疾病：疾病有自己的“生命周期”，人体会通过自身的免疫系统来克服疾病的影响，在没有医学干预的情况下也可以自愈。对自限性疾病的另外一种解释，是感染之后对再次感染具有获得性免疫力。很多病毒感染疾病属于自限性疾病。然而，自限性疾病不等于否定医学干预的必要性，合理的药物干预可以为病人缓解疼痛和不适，帮助病人增强体力和加强免疫力。在必要的情况下，也可以考虑住院治疗。

本文来源：JohnMurtagh（著），杨辉（译）. 全科医学中的心理健康病案研究—突然出现的晕厥[J].中国全科医学杂志.