腹腔镜子宫肌瘤剔除术有哪些潜在风险？

子宫肌瘤的处理方案中，腹腔镜手术近年来已经成为子宫肌瘤手术的一个主流，作为微创手术的类型之一，对比开腹手术，已经是很大的一个进步。

图1. 腹腔镜手术

但是，近年来，随着腹腔镜手术开展逐渐增多，也出现了不少问题，本文不谈腹腔镜手术的好处，若是就腹腔镜手术本身的好处，可以参考我之前的几篇文章：

开腹手术好还是腹腔镜手术好

腹腔镜子宫肌瘤剔除术

本文重点来谈谈近年来腹腔镜手术潜在的风险，主要有两个方面：

1. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后面临的子宫肌瘤播散性种植；

2. 生育的时候发生子宫破裂的机会增加。

子宫肌瘤播散性种植  

子宫肌瘤播散性种植发生的原因是子宫肌瘤的直径往往是大于腹腔镜操作孔的直径的。

若是想通过直径1-1.5cm左右的切口取出肌瘤，必须要考虑见肌瘤缩减体积以后通过操作孔取出。

在过去比较常用的措施是使用肌瘤粉碎器，将肌瘤切成小块以后取出，但是在使用机械粉碎器的时候，因为机器旋切会产生小的肌瘤碎屑，这些碎屑散落在腹腔内的时候，一旦从腹膜上重新获得血供，这些碎屑就会生成为一个个肌瘤，称之为“播散性种植瘤”（图2和图3）。

种植瘤一般是生长在子宫外，一般不会产生子宫肌瘤常见的月经过多等症状，但是若是大了以后也可能会产生压迫症状，譬如尿频、大便困难或皮下结节。

子宫肌瘤是良性的疾病，这些种植瘤也会是良性的，也是会受激素的影响，在绝经以后萎缩，所以一般症状不重的时候是可以观察的。

图2 在腹部上种植的播散性肌瘤

子宫肌瘤和子宫肉瘤在手术之前通常不好鉴别，若是子宫肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑会造成恶性肿瘤的种植。

图3. 盆腔内种植的子宫肌瘤

因为这个原因，在国外2017年将子宫肌瘤用粉碎器的方式给禁止了，国内没有这样的规定，但是这是一个潜在的风险，在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术之前，医生应该要告知。

有办法避免这样的情况吗？

一种办法就是用单孔腹腔镜的办法，单孔腹腔镜的科普文章见这两篇：什么？肚子上一个洞就可以做手术了？谈谈单孔腹腔镜技术 ；技术贴：如何单孔腹腔镜切除子宫肌瘤。

图4. 单孔腹腔镜切除出来的12cm的子宫肌瘤

单孔除了美观之外，另外一个益处就是不采用机械粉碎器的方法，单孔腹腔镜脐部的口子相对来说较大，取出肌瘤的时候用冷刀切小的方式将肌瘤取出（图4），减少碎屑肿瘤播散的风险。

图5. 将肌瘤装在袋子里面再粉碎也是避免播散性种植的一个办法

另外一个办法就是在腹腔镜手术的时候，将肌瘤装在一个袋子里面粉碎，若是碎屑都留在袋子内，避免四处洒落的问题（图5）。

腹腔镜术后妊娠期子宫破裂  

近年来随着腹腔镜手术的开展增多，后续妊娠的时候发现因为腹腔镜子宫肌瘤剔除后破裂的案例有增多（图6），很多医院甚至因此将有妊娠要求的腹腔镜手术列为禁忌。

图6. 子宫破裂

产生这个问题主要还是和腹腔镜手术的技术有关。

一个方面是腹腔镜肌瘤剔除术中，若是采用了比较多的电凝或者超声刀等能量器械，对肌层后续的愈合会造成问题。

其二是腹腔镜中医生的缝合操作。腹腔镜手术缝合是最困难的一步，想象下，拿着40cm长度的筷子夹东西的感觉。子宫肌瘤剔除以后的缝合，肌瘤个数越多，直径越大，缝合就越困难。缝合过程，务必要做到关闭死腔，层次要严密，比较深的切口需要分层来缝合，这个缝合操作是否做到位往往是和医生的技术非常有关系，有些新型材料譬如倒刺缝线可以减少缝合的难度，所以若是以后要妊娠，腹腔镜手术剔除肌瘤一定需要找有经验的医生来手术，经验事关手术的安全性。

我们倒不认为未来有妊娠计划是腹腔镜手术的禁忌，但是一定需要到位。若是肌瘤数量较多（一般大于10个），宁可选择开腹手术，一则可以加强缝合的可靠，二则减少术中出血，三是可以减少因为缺乏触觉而遗漏瘤子在子宫上。当然我们现在多了消融治疗的技术，可以隔空破坏肌瘤，保留肌层的完整性，避免治疗后子宫破裂的问题（参阅科普文章：腹腔镜下的微波消融治疗）。