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蓝色县域·建科标杆 | 东台人医的慢病管理新模式：多管齐下，医防融合

2020

06/23

健康县域传媒

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记者：梅志

来源：健康县域传媒

“我得糖尿病已经有十余年的时间了，这些年也一直到这家医院来看，感觉治疗效果很好，现在我就隔一段时间来医院一次，按照医师的嘱咐去吃药，平时在吃东西上也会注意一些，感觉身体渐渐的比以前好多了。” 近日，江苏省东台市人民医院一位就医患者对《健康县域传媒》记者如是说。

此时，东台市人民医院内分泌科主任朱红斌正在诊室帮一名老年女性患者看病。据了解，这位患者得了糖尿病足，经过一段时间的治疗后已大有好转，该患者很信赖这家医院，平时有一些病症都会到这里来看。

东台市人民医院内分泌科主任朱红斌在为患者看病

采访当天，记者看到该院门诊大厅人流量很大，且井然有序，前来就诊的居民有序坐到长椅上等待就医。

不单是管控，着力于预防

东台市地处江苏省沿海中部，长江三角洲北翼，古称晏，又称西溪、宁海、东亭、建陵等，在1987年经国务院批准东台撤县建市（县级），是江苏省辖县级市，现由盐城市代管。

东台市人民医院目前在职职工有1470多人，承担整个东台市百万人口的健康保健和临床治疗服务。截至2018年末，东台市户籍人口109.81万人，其中60岁及以上人口达到328324人，占到总户籍人口的三成，面对这一情况，慢病管理工作成了医院不可缺少的一环。

东台市人民医院副院长尹洪波表示，目前慢病管控在人民群众的健康保健当中越来越重要，而内分泌疾病如糖尿病管控在慢病管控中所占的比重也越来越大， “尤其是根据国家最新数据显示糖尿病患病率达到了12.8%，所以管控越来越重要，而现在不单单是要抓好临床诊疗，以后的目标应该着力于预防”。

近年来，为进一步提高基本公共卫生服务项目中糖尿病健康管理质量，落实国家分级诊疗制度和糖尿病患者健康管理与基本医疗服务结合。东台市人民医院不断强化糖尿病前期人群早发现、早干预，开展共建共享的并发症筛查服务探索，提高患者的生活质量，减轻疾病负担，提高慢性病防治水平。

朱红斌介绍，并发症高致死致残率严重影响个人和家庭生活质量，也是导致医疗费用增高的主要原因。临床研究发现，虽然糖尿病并发症早期临床症状不明显，但可通过筛查、早诊早治，预防进一步疾病发展具有重要意义。糖尿病并发症早期筛查检测后，通过及时治疗或生活方式干预，可以预防或延缓并发症并降低致死致残率。

为此，东台市人民医院每周四下午三点钟会对住院病人开展健康讲堂活动，在一个半小时左右的时间里，通过面对面讲堂指导对患者或一些有需要人群，进行健康知识普及工作。东台市糖尿病的发病率要高于全国平均水平，针对这一现状，平时医院会采取线下讲座、社区宣传、开展义诊等多种形式的健康宣教工作来提高当地居民的健康意识，近段时间由于疫情，该院将一部分宣教工作放到了线上。

6月15日，“东亭糖语”微信公众号发出一条视频，该视频是东台市人民医院内分泌科护士长贲曙萍做的一个主题为“合理膳食，健康人生”的分享，通过对健康膳食指南的解读，让居民在科学饮食上做到预防和减少相关疾病与并发症的发生。

同时，尹洪波强调，“我们医院的互联网医院，是江苏省最早一批成立的，曾作为江苏省智慧健康的一个点，我院内分泌科就可以利用线上线下相结合的方式，更好的对病友们进行相关的健康教育宣传”。

《健康县域传媒》记者在下载“东台市人民医院互联网医院”app发现，其app上有十余项便民就医功能，就诊患者可在线上使用预约挂号、报告查询、诊间支付、线上复诊等功能，还可在线上签约家庭医生，点开“线上复诊”，可以看到有三大科室开放此功能：消化内科、内分泌科与心血管内科，上面有每个医师的擅长病症、问诊数量、线上问诊形式等信息，一目了然，方便患者进行就医。

“从这几年的实践来看，我有一个感受就是要把内分泌科建设好，关键就要有一个团结协作的团队，这个要放在首位，再利用精湛的医疗技术，做到想病人之所想、以病人为中心，这是我们内分泌科室发展建设中很关键的一点。”朱红斌说到。

门诊量与业务总量逐年增长

时下，糖尿病、高血压等慢性病发病人群已越来越多。

其实相当一部分慢性病患者只需定期复诊、开药，完善治疗康复保健措施，无需费时、费力、费钱往大中医院跑。

而作为慢性病治疗主体的县级医院必须要与乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构对接好，落实好双向转诊功能；作为慢性病防控主体的疾控中心要与基层医疗卫生机构对接好，落实好高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，在关照慢性病患者方面传好“接力棒”。

对此，尹洪波深有感触，他表示，县级医院发展向来重外科轻内科，而内科中往往重视一些消化、神经、心血管这些大的所谓的常见病的科室，内分泌科往往不被重视。内分泌科室的建设从整体来讲一个是师资能力的培养，另一个是相关设备设施的完善，这两点一般是县医院建设中的一个难点与障碍。 “但是我院在十几年前就着力加强这两方面的建设和关注，重点在于相关人员的培养积累和设备设施投入。”

东台市疾控中心慢病管理科科长赵建华也表示，作为基层医疗卫生机构应负责好慢性病患者的全程管理，并及时搜集相关基础信息数据反馈给大中医院、疾控中心，以便及时调整诊疗及管理方案，对慢性病患者健康可谓大有裨益。

“这几年来，通过“蓝色县域”项目的启动，提高了我院糖尿病或其他内分泌疾病的诊疗能力，而且在相关的技术方面也进一步规范了诊疗技术行为，总体来说这个项目对整个医院的内分泌管控能力上，包括对常见疾病的诊疗能力和技术都有了一个明显的提升。” 朱红斌说到。

同时，朱红斌指出，内分泌科从人力资源、业务总量以及设备配备方面，再到我们的服务项目、服务人次、服务质量上，相比之前都有了很大的提高。目前该院已经有了独立的内分泌科室，也配备有相对完善的医生团队与护理团队。

目前，东台市人民医院内分泌科有专科医生9人，其中4位具有高级职称。在2017年内分泌科新成立后增加主治医师1名，住院医师1名，现已成立2个治疗小组，人才梯队相对完善；在床位方面，科室由原来的25张，增加至现在的47张；在设备方面，除以往所有仪器外，科室新增动态血糖监测仪、眼底相机、神经传导速度检测仪、动脉硬化检测仪、内脏脂肪检测仪等，具有了一套较为完备的内分泌科检查仪器。

记者了解到，2019年，该院内分泌科专家门诊及专科门诊累计就诊达到20000余人次，较2018年增长约15%，病房几乎常年处于收治满床状态，自内分泌科独立后，科室的影响力日渐提升，门诊量与业务总量逐年增长。

慢性病防控，需要医疗与预防协作融合

此前，国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》。《通知》提出，稳妥推进基层高血压医防融合试点、积极开展基层糖尿病医防融合管理工作、推动电子健康档案向个人开放。

但据调查了解，在慢性病防控方面，疾控中心与乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室联系较多。 “实践证明，慢性病防控需医疗与预防协作、融合。这样才能更好地关照慢性病患者，才能更好地减少他们的麻烦和经济支出，才能更好地促进他们的康复。” 赵建华如是强调。

据介绍，东台市疾控中心、东台市人民医院与东台市中医院共同组建糖尿病行动团队，该团队以东台市疾控中心作为组织者、市医院作为支撑者、社区卫生院作为参与者，东台市患者作为受服务对象，在糖尿病管理上进行大力度的宣传、诊治、预防工作，自成立以来，该行动在全市上下形成了很大反响。

东台市糖尿病患者大约有13万，目前疾控中心已管理3.7万，另外在统计东台市死亡人口时发现，其中有87%的人有慢性病原因。赵建华认为，在糖尿病等慢病管理上一定要做好防治结合：一方面，公共卫生机构要对影响居民健康的主要危害因素进行研究、探讨并加以干预措施，为政府决策提供依据；另一方面，公立医院要正确理解分级诊疗、转诊的意义，要把小病解决在社区，大病向综合性医院延伸，形成上下联动，做到小病不出村大病有医疗；最后，医疗保障部门要做好卫生经济学的研究，力求从减少疾病的发生率、并发症以及严重后果方面来考虑，而不是说等病重了以后，再提供一定的医疗救助。

作为慢病管理方面的专家，赵建华认为做好慢病管理工作应该从以下三个方面来入手。第一，政府引导，部门协作。国家的政治体制决定了政府是人民的政府是为人民服务的政府，那么人民的健康就应该由政府来引导。政府的组成部门对人民健康负有共同的责任，比如环保卫生教育，市场管理等等。

第二，教育先行，全民参与。小康是一个全社会的问题。这就需要大家来全民参与并共同打造一个全生命的周期，互联网上的教育工作是最主要的，因为获得知识的渠道有多种多样，大家要从正确的渠道获得适应于自己的个体化健康知识，这点也需要由政府来引导，有国家的公共的卫生体系作保障。

第三，要做好体制改革和机制变革。我国新型的预防和治疗实施在一定程度上是一起的，但从另外一个角度讲它也是有矛盾的，因为预防做好了病人就会有所减少，那么医院的收益就会降低，国家对医院目前都是定额补助，政府给予的财政补助相对比较低。目前主要还是靠医院自身的造血机能，那么我国就可以借鉴国外的一些做法，基本医疗由政府来承担，高层次的医疗由个人通过额外的付出来获取，通过这样的方式来做到创新变革。

“只有多管齐下，采取医防融合的综合措施，才能真正实现糖尿病等慢性病的有效管理，促进慢性病患者的康复。” 赵建华坚定地说。

责任编辑：梅志

审核：汪言安