《全国清单》如何落地，这个城市经验值得借鉴

来源：中国医疗保险

作者：解文君、赵巨猛、宣铭军、黄汉明  南京市医疗保险管理中心

近期，国家医疗保障局发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》(以下简称《全国清单》)。《全国清单》的制定、发布、实施，是医疗保障部门践行习近平总书记以人民为中心的发展思想、深化“放管服”改革和优化医疗保障公共服务的举措，是聚焦解决医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题的“重拳”。

一、研读《全国清单》，明确意义与目标

（一）以民为本，意义深远

适应新时代中国特色医疗保障制度发展需要，从更好地保障和改善民生出发，以改进医疗保障公共服务为导向，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，重击医疗保障经办政务服务中的沉疴痼疾、冗余事项。《全国清单》涵盖了目前医疗保障经办的通用服务事项，共分10个主项、28个子项，对每个子项的事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、设定依据都进行规范统一。该清单服务内容公开化、设定依据合法化、业务办理标准化、办理手续简便化、办理材料精简化、办理实现缩减化，处处体现了高效、便民，解决了群众心中的痛点、难点。自上而下，为在全国范围建立系统的、标准的服务体系起到至关重要的作用。

（二）目标明确，任务艰巨

2020年8月底前，各省级医疗保障部门要认真遵循全国清单的规定内容和格式要求，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全面完成本省清单及办事指南的发布，同步统一规范线上（含移动终端）办理事项，确保2020年8月底前全面实施清单制度。

二、逐一对照，做好南京市清单梳理与制定

（一）依据模板，开展初步梳理

南京市在公共服务专项治理年工作伊始，就进行了全市医疗保障经办政务服务事项的梳理工作。主要从两方面入手：

1、对往年的行政权力事项和公共服务事项进行梳理。如2018年，涉及医保业务的行政权力事项清单、办事指南6项和公共服务事项清单、办事指南16项。其中行政权力事项 包括职工基本医疗保险医疗费用零星报销、城镇居民基本医疗保险医疗费用零星报销、南京市企业离休干部医疗费零星报销等待遇支付类事项。公共服务事项清单包括基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录查询、基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围及支付标准查询、基本医疗保险定点医药机构协议管理服务、医保特药待遇核准、异地就医登记、变更、取消、城镇居民基本医疗保险参保登记等事项。

2、根据省局模板，形成南京清单。按照省、市医保局文件要求，在省局模板的基础上，并结合南京市实际，于2019年12月编制完成我市10类27项《南京市基本医疗保险政务服务事项清单》和《南京市基本医疗保险政务服务事项办事指南》,上述服务事项清单和办事指南均参照国家标准（GB/T31596.4-2015和GB/T31596.6-2016）使用统一的公共服务术语。

（二）逐一对照，客观分析研判

经大量的梳理工作，我市目前服务事项清单中存在优势与不足。

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优势

一是服务事项时效高。项办理时限最长为20个工作日，低于《全国清单》中的要求时限的30个工作日；5-20个工作日办结事项为7项，占比为26%；即时办结有14项，占比达52%。且个别事项相对优化。例如基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定（002036005000）全国清单要求不超过20个工作日，我市为即时办结。此外，免申请办理3项。

二是精简办理事项多。我市梳理的27项子项中不见面事项18项，分别是：职工参保登记、城乡居民参保登记、单位参保信息变更登记、职工参保信息变更登记、城乡居民参保信息变更登记、参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、出具《参保凭证》、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇备案、符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴、医疗机构申报定点协议管理、零售药店申报定点协议管理、基本医疗保险定点医疗机构费用结算、基本医疗保险定点零售药店费用结算。

其中，出具《参保凭证》、符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴、基本医疗保险定点医疗机构费用结算、基本医疗保险定点零售药店费用结算4项为无需材料办理事项。

均优于《全国清单》中建议不见面、无需材料办理事项的数量。其余所需材料最多不超过4种，取消了“其他材料”、“有关材料”等模糊表述。

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不足

坚持问题导向，重点治理三个方面的突出问题：

一是公共服务不统一、不规范、不标准的问题。目前我市城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险均已市级统筹、经办管理实现“五同”，但与医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化仍存在一定差距，公共服务事项名称、规范还不完全统一，对照法律法规和“放管服”改革要求，公共服务还有较大提升空间。

二是公共服务群众体验感、获得感、满意度不高的问题。个别地方没有树牢扎深以人为本的服务理念，没有切实站在群众立场想问题办事情；公共服务政策宣传手段、方式方法不够丰富，导致群众对政策知晓度不高；部分基层服务网点硬件条件、大厅环境、服务水平参差不齐，群众满意度存在差异。

三是公共服务信息化水平不高，碎片化的问题。是“一门、一网、一端”建设相对滞后，网上办事大厅流程没有统一、规范，通过“掌上办”“网上办”“不见面”办理的事项还需进一步拓展。

三、继往开来，全面提升南京医保经办服务效能

（一）全面市级统筹，奠定经办服务高效便民扎实基础

我市2001年启动实施医疗保险制度运行已有19年时间。2016年，实现职工医保和生育保险市级统筹，全市医保经办模式开始由原来市和五区独立统筹的“1+5”转变为全市集中统一管理。2018年，城镇职工和城乡居民大病保险实现市级统筹。2019年，南京市城乡居民医保实现全市统筹，自此南京市医疗保险实现全面的城乡统筹，形成了同城同待的制度政策体系、统收统支的基金结算体系、同网同库的信息管理体系、同管同控的监督支付体系、同质同标的经办服务体系的“五同”工作体系。

（二）勇于创新先行，推动经办服务水平全面提升

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主动采集相关部门数据，实现“免申请办”

符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴这一事项，目前我市医保经办机构主动采集民政部门、残联、总工会、退役军人事务局等部门的数据，将10类救助对象的名单及时导入医疗保险经办信息系统，救助对象个人免费参加居民医保，经办机构后台批量申请补贴，不仅做到困难人员应保尽保，同时也免去了申领个人缴费补贴这一环节，实现“免申请办”。

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推动经办业务下沉到医疗机构，实现“零材料办”

门诊病种认定“前移办”。基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定这一事项，我市将经办业务下沉至定点医疗机构，参保患者在就诊的同时可以“一站式”办理门诊慢特病病种待遇认定，医保经办机构对定点医疗机构的认定进行监督，实现“零材料办”。同时，定点医疗机构变更也可在医院端、APP端自主办理，无需材料。

此外，城乡居民参保登记业务这一事项，我市依托“我的南京”信息平台，整合公安人口数据，实现本市户籍人员参加城乡居民医保“零材料办”。异地就医备案事项，参保单位可在网站入口为单位参保人员线上批量办理备案，也实现了“零材料办”。

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积极拓宽办事渠道，加快“网上办”、“掌上办”

异地就医备案“不跑腿”。基本医疗保险参保人员异地就医备案实现线上备案“不用跑腿”，开通异地就医登记备案传真电话，在市政务网站“智慧人社”平台开通参保企业自主集中办理备案程序，在“我的南京”手机APP开通备案功能，对转外人员可由转诊医院通过微信工作群为其办理备案，让参保人“一次都不用跑”。

定点协议管理“不见面”。南京市自2016年以来，从申报、核查、复核到反馈，从基础信息变更、医保服务范围调整到医保协议续签，每个环节、所有信息全部网上流转，实现定点申请和日常协议管理工作的全程网办“不见面”，既大大方便了广大定点医药机构，也推动协议管理更加地规范化、信息化、公开化。

居民医保参保缴费“掌上办”。通过“我的南京”APP，即可网上办理参保手续、缴纳医保费用。而对于准新生儿（怀孕28周或建大卡后）和新生儿（出生12个月内），家属可随时通过“我的南京”APP为新生儿、准新生儿办理参保缴费手续。网上参保缴费还有相应政策解答和说明，轻轻一点，医保政策或是参保手续尽在“掌”握之中。2020年起，还增加微信小程序、支付宝等网上渠道，进行缴费操作。

四、着眼当下，稳步落实下一步服务提升工作

进一步注重体系思维，坚持系统集成，稳步有序围绕 “一张清单”、“一套标准”、“一个平台”、“一把尺子”、“一支队伍”， 重抓工作落实，坚持系统集成，做好与经办服务三个重要衔接，确保专项治理各项举措任务落地见效，加快推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化。向群众提供“零距离”、“零差异”真心、暖心服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

1、在政策制度上，与医保经办服务体系化衔接

政策是经办的源头，按照国家和省的部署，加快统一基本政策和待遇标准，做到医保政策健全完善到哪里，公共服务就必须推进实施到哪里。同时，严格执行医疗保障待遇单制度，不再出台各类打补丁式的政策，避免出现一边强化统一、一边制造碎片的现象，进而影响经办服务的规范体系建设。

2、在经办运行上，与医保经办服务标准化衔接

对整个业务运行环节必须进行总体把关，围绕业务一体化、便捷化、标准化要求，全面整合、优化所有经办运行环节，从建立综合柜员制，改善经办服务环境；到加强工作人员业务培训，建立专业服务队伍；再到结合政策、信息实际情况，不断简化经办服务流程，提高服务效能。

3、在信息系统上，与医保经办服务信息化衔接

关注信息支撑系统，充分运用信息数据技术，打破部门和地方信息分割，实现医疗保障信息资源的纵向集中统一、横向集约整合、纵横对接一体，为互联互通、实时共享打下坚实基础。重视加强与卫健、财政、政务、公安、税务等部门的协调联动，做好数据交换和服务调用，更大程度地实现信息服务开放共享。积极打造“互联网+医保”，南京市正在“我的南京”APP建立全市统一的医疗保险移动平台II期建设，实现智慧医疗和智慧医保服务线上的融合应用。通过平台开发新的医保移动支付等功能，整合优化现有的医保经办服务，分阶段分步骤完成包括“医保就医结算”、“医保业务办理”、“医保查询服务”在内的功能模块，满足参保人就医全过程的网办需求。

原标题：立足为民职责 全面提升南京医疗保障经办服务水平