人大代表 | 陈玮：“新时代的赤脚医生”

记者：梅志

来源：健康县域传媒

编者按：       

在我国，人大代表是兼职而非专职。在人代会闭会期间，代表们都要回到各自岗位上，从事自己的本职工作。同时，还要抽出专门的时间和精力，履行作为人大代表的法定职责。  

根据代表法等法律的规定，代表在本级人民代表大会闭会期间要参与开展视察、专题调研、执法检查，列席人大常委会会议，提出建议、批评和意见等多项活动。县级以上的地方各级人民代表大会常务委员会受上一级人民代表大会常务委员会的委托，组织本级人民代表大会选举产生的上一级人民代表大会代表开展闭会期间的活动。那么，人大代表将如何履行代表职责？今年“两会”带来了哪些议案？

《健康县域传媒》推出【人大代表】系列报道，让我们听听代表们怎么说？今天的报道来自于全国人大代表、浙江省衢州市柯城区人民医院副院长陈玮的议案和建议。  

上世纪六七十年代，“赤脚医生”组成了保护农村居民健康的第一道防线。“赤脚医生”是中国卫生史上的一个特殊产物，他们掌握有一些卫生知识，可以治疗常见病，能为产妇接生，主要任务是降低婴儿死亡率和根除传染疾病。村民群众十分敬重赤脚医生，赤脚医生的医术虽没有大医院里的医生高明，但有时大医院里的医生治不了的病，赤脚医生反而治得了。更重要的是，赤脚医生是真正为穷人服务的天使，有最真最纯最热的为人民服务之心。而朴素实用的治疗模式，满足了当时农村大多数群众的初级医护需要。在那个贫穷落后的年代，赤脚医生为人民群众作出了巨大贡献，功不可没。

浙江省衢州市柯城区人民医院副院长陈玮

“赤脚医生”模式即使在今天也还有其现实意义，洗去“赤脚医生”的历史印记和政治色彩，挖掘其价值内核，借鉴其普适性和组织模式，为“赤脚医生”赋予新的时代内涵。“赤脚医生”在21世纪可以理解为国外的家庭保健医师，他为群众提供的是24小时，即时的不需要排队的贴身医疗服务。这和目前推广的家庭医生签约制不谋而合。

2016 年，国家医改办等 7 部门下发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，在全国推进家庭医生签约服务工作。全国各地都把开展乡村医生签约服务和家庭医生进万家活动作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施，国家卫健委2017印发的（164号）《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》中亦有明确部署，现签约率逐年上升，签约服务内容也在不断完善，但是光签不约普遍，签约医生并没有真正成为家庭医生。此次疫情来临更是暴露出了签约医生和签约对象相互之间无明显互动，老百姓并没有拥有真正的家庭医生，究其原因主要存在以下问题：

一、政策扶持乏力：

1、政策待遇差别大。签约服务费各地区相差较大，比如深圳市100元/人/年，浙江省杭州市120元/人/年，衢州市60元/人/年，与签约后服务成本不相匹配，经过层层发放后到签约医生手上高低不一，西部地区只有5元左右，且经常未及时发放到位，无法有效调动签约医生工作积极性。

2、经费保障不充分。财政专项资金保障的签约服务费得不到保证，缺口部分需由基层医疗机构从基本公共卫生服务经费中列支。这与地方财政实力明显相关，如浙江省宁波、温州、嘉兴、金华等地通过医保、基本公卫、个人三方付费形式解决；湖州、舟山两市以财政、医保、个人三方付费方式解决。遇地方财政困难的地市就无法得到保证。

3、签约服务政策无差别：目前大部分地市还没有落实签约与否医保大差别化支付政策，签约医生手上无特别上级专家资源，无优先联系专家，无转诊权力等，致使签约医生存在与否并无特别优势可言。

二、服务能力不足：

1、比例悬殊，服务量超出：现有的签约医生90%为大专毕业或更低的文凭，职称不高，专业知识不全面，且都由社区医生或乡镇卫生院承担，既做医疗又做公卫，现规定签约率普通老百姓达30%，慢病特殊人群60%，每个医生大约需要承担100-200人，医护人员本身相对缺乏，在完成现有工作外，要完成上门精细服务难度系数比较大；公卫每年考核较多，临床医生既要做临床，下乡随访时间不足，有些就弄虚作假，蒙骗过关，医生签约工作大多停留在纸面上，签而不约问题突出。签约后居民感觉没有获得感，签不签一个样。

2、技术不全面、服务内容单一：签约医生限于水平，技术难以达到精准化，一般就是量血压测血糖，而这些老百姓在普通情况下都能做到，不在乎这种服务，他们需要更多的其他的细致以及更精准化的服务；在组织的对各县（市、区）签约服务工作评估中发现，各单位内部对签约服务的绩效考核普遍比较笼统，考核项目相对狭隘，部分签约居民联系电话存在空号、错号，部分居民不知晓签约医生和签约服务内容，存在被签约情况。

3、资源不够无法满足患者的要求：社区服务中心和乡镇卫生院的药物目录不一，很多药物需要到二级以上医院才能购买到，另转诊权力亦不在签约医生手上，缺乏与诊间、健康管理系统、上级医院信息实现互联互通的签约服务平台，无法体现签约实时数据、预约和双向转诊等功能，以致老百姓对签约医生的信任度和依赖程度降低。

三、签约队伍不稳定：（数据以衢州市为例）

1、总量不足：《全国医疗服务体系规划纲要（2015-2020年）》提出每千常住人口基层卫生人员（含门诊部、诊所等）数要达3.5人，而截止2019年底如衢州市基层卫生人员（含诊所等）数为7000多人，要达到十三五规划目标，基层卫生人员总量尚缺口1000余人。

2、增长缓慢：2019年，全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心和站）、村卫生室在岗职工只比上年增加百余人；其中村卫生室和社区卫生服务站与上年同期相比在岗职工人数还少了人。基层医疗卫生机构招不到人的现象比较普遍，以某区为例，近三年来基层医疗卫生机构推出公开招聘岗位100多个，实际招录到岗仅有几十人，山区乡镇卫生院更加招不到人，部分已招录人员听说分配到偏远乡镇卫生院便直接提出放弃录用资格。

3、结构失衡：一是全科医生数量不足。截止2019年底，全市基层医疗机构注册全科执业范围的执业医师只有700余人，每万户籍人口只有2.50人，与每万服务人口3人的要求存在差距。二是医技岗位十分缺乏。全市基层医疗机构共有药剂、检验、放射、牙科等岗位技术人员420人，以全市106家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）计算，平均每家每个岗位不足1人，难以满足正常的值班轮换需要。三是村级老化严重。全市1082村卫生室在岗人员中，60岁以上的有563人，占52.03%；50-60岁的224人，占20.7%；而40岁以下的只有45人，占4.16%。在今后的5至10年中，因乡村医生年龄老化退出等原因，村级医疗机构工作人员缺口将进一步扩大。

4、持续流失：水往低处流，人往高处走。近三年基层医疗卫生机构通过各种途径引进人才百余人，但流失达30人以上，流失比例达20%以上。主要与编制不足、在编和非在编待遇上差距较大、职业归属感、收入等方面的差距，造成职工队伍流动性较大，不利于工作的稳定。

四、就诊习惯未更新：

中国是一个关系社会，老百姓一旦生了病想到的是找熟人看病，且患病后，会有急切心理，对基层医院医治不放心，都想着到最好的医院治疗，盲目到所谓的最高级别医院看病。近几年虽然双下沉、分级诊疗实行后这种情况有所改善但在根本上还没有完全改变老百姓的就诊习惯，而签约医生由于工作量大，服务能力等因素与老百姓间还未建立和谐的友好信任关系，以致老百姓还未养成身体有疾患就找签约医生的习惯，家庭医生成了一种摆设和符号。

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，幸福与健康是人类永恒不变的追求。陈玮建议：

一、深化政策制度落实。全面贯彻落实《全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》等文件，落实政府购买服务经费。按规定将责任医生签约服务费纳入补偿机制改革范畴，并适当提高签约服务费财政补助标准，建立政府按照签约服务数量和质量购买有效签约服务的补偿机制，提高签约服务费保障水平，调动基层医疗机构开展签约服务工作积极性。争取优待政策，继续加强与社保部门的沟通协调，争取落实责任医生签约服务医保更大差异化报销政策。

二、优化人事制度改革。加强与人社部门的沟通，积极争取基层医疗卫生机构更多的人事招聘和管理权限，适当放宽招聘纳编相关条件，推动城市医疗人才下沉基层。结合基层补偿机制改革和医务人员薪酬制度改革推进，加快提升基层人员待遇，改变基层医务人员在编和非在编待遇区别，充分调动基层医疗机构工作人员积极性。

三、完善基层服务体系。加快各乡镇和社区卫生服务中心的人员药品设备等配备，加强人员技术培训，提升医疗服务能力，支持有条件的乡镇卫生院着力提高诊疗水平，积极引进和推广基层适宜卫生技术等，引导群众基层首诊、分级诊疗，提高群众的信任感和认同度。积极推行诊间随访服务，强化防治结合。合理分配工作任务，提高签约医生的待遇水平。特别是加强社区医院的治疗和用药水平，让病人感受到小病的治疗和用药与大医院相当，且有在家门口的便利。时间长了，在趋利避害的本能驱动下老百姓才会主动接受小病去社区医院的政策，进而成为习惯。而不是象垃圾分类政策一样，谁都觉得有理，但链条未打通、强制力不够的话，只会停留在表面上。浙江已经在推动的社区医院+分级诊疗如能真正全面落实可以培养好就医习惯，这样不光可以避免病人不必要的跨区，同时可以避免优势医疗资源被轻中度病人挤爆，造成武汉病人死亡率显著高于均值的严重后果。

四、落实责任医生签约。设计针对不同人群的“签约服务包”，实行分类管理、精细化管理和个性化服务，提升有效签约的履约率。加强签约医生和对象之间的互通交流，提高签约医生的责任心，在确保签约覆盖率和规范签约率完成年度目标前提下，重点抓好签约后服务的落实，逐步实现有效签约。以落实分级诊疗为切入点，引导基层群众到签约医生首诊，由签约医生做好转诊转介服务，提高群众的签约获得感，不断提升签约群众满意度。

五、健全考核激励机制。以基层就诊情况和群众互动情况、转诊率、满意度为考核重点，通过信息化实现考核指标的客观、动态评价。对不同的签约人群，应适当区分考核要求，设计不同的考核指标，做到精准服务与精准考核相衔接。各地要基于考核指标体系，结合当地工作实际，建立相匹配的激励与约束机制。卫生计生部门应会同相关部门，整合各类资源，加大对签约服务的激励力度，调动家庭医生主动提供优质服务的积极性。

六、加大服务宣传力度。每年的 5月19 日“世界家庭医生日”前后的宣传活动形式重于内容。宣传要持久才有效，故各地要动员地方政府、相关部门、村（居）委会搭建宣传平台，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容。要从具体案例、就医感受入手，清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率。针对不同人群采用不同的宣传途径，合理引导居民对签约服务的期望，慢慢改变百姓的就医习惯。

希望所有的政策能实实在在落地，让群众享受成本更低、更便捷、高质量的医疗服务，造就培养“新时代的赤脚医生”，重建和谐的医患关系，走出一条新的健康建设之路。

责任编辑：梅志 审核：汪言安