胡大一：说说“病“和“症”(二)

患者49岁，女性，八个月持续性胸痛，只要不入睡，就有胸痛存在，常在夜间发作性加重，有濒死感。睡眠很差，入睡难，早醒，乏力，气不够用，常需大口出气，运动中反而没有不适。血压高，发病后血压有波动，血糖正常，胆固醇稍高，体重正常。

因夜间胸痛，胸闷，气短，濒死感，多次急诊。每次到达医院，见到医生或静脉点滴后病状缓解。每次去急诊，无论救护车中或医院急诊做的心电图都正常，抽血查心肌损伤标志物，包括高敏肌钙蛋白不高。回家后，症状很快复发。患者有两个子女，均年幼，需亲自日夜照料，近一年又与公婆大家庭一起居住，身心疲惫。

患者性格追求完美，房间的地板要保持一尘不染，做完吃完饭，炊具餐具要洗净摆好。遇到不愉快事，自己忍耐，不发脾气。在封闭狭小空间，如电梯内，尤其电梯出现故障会惊恐。当有医生说她可能需要搭桥手术时，她首先想到的是她不能忍受麻醉醒来，身上插满各种管子，躺在术后监护室的情景，告诉亲人，一旦有这种情景，一定帮她马上解脱。

最近，在北京一家心脏专科医院做了冠状动脉造影，显示左主干正常，前降支近端狭窄90%，中段狭窄80%，左回旋支与右冠状动脉也有轻--中度狭窄。医生告知患者，左前降支，尤其近端是主要血管，需支架或搭桥，不支不搭，随时有危险，会发生急性心肌梗死或猝死。患者从内心拒绝支架，惧怕搭桥，尤其想到术后住监护室的情景。造影后，先住心内，又转心外，再从心外出院，为诊断和选择何种治疗方式纠结，整个诊治过程，把患者推向了无助与绝望境地。

患者委托妹妹带上可能获取的资料找我咨询。

一、患者有冠状动脉粥样硬化，并且前降支有两处狭窄，近端的狭窄90%，另外两支血管也有不同程度狭窄，“病”肯定存在。

二、“症”是不是心绞痛？显然不是！什么心绞痛整日持续不缓解？患者描述睡醒后心里想的眼前见的都是心脏！心绞痛都是以分钟计算的，如3—5分钟，很少超过15分钟。有人会说，心肌梗死的胸痛可持续很长。但患者多次急诊，救护车上、到达急诊后做的心电图与抽血查的提示心肌损伤或坏死的标志物，包括高敏肌钙蛋白从未升高过，显然没有心肌梗死。病是有病，但“病”与“症”没有因果关系，“病”是病，“症”是症，病与症是分离的。“病”是稳态的，“症”是逐渐加重，近期加重原因是医源性的，医生给吓出来的。

三、治病除症。冠状动脉粥样硬化的“病”需用他汀的中等剂量(各种他汀的一片)，必要时加上依折麦布(半片～1片，即5～10mg)，将坏胆固醇（L—DLC）降到1.8mmol/L以下，达标后，不停药，不减量，争取“斑块”逆转，狭窄程度减轻。加上阿司匹林，预防血栓。也可用些β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔或比索洛尔三者之一）。除症:首先要与患者充分沟通，把病与症说清楚，讲明白，使患者走出对病的纠结、焦虑与惊恐，学会正确面对疾病。可用抗焦虑药物。动员落实患者系统参加心肺康复，做好5大处方的服务，在有医生，有病友的和谐环境，很有益于除症。

这个病例，我们从问诊症状，一问病情，二问心情，三谈工作生活事件与经历，四问性格，五认真看检查资料，才能理清病与症的来龙去脉，辩证施治。2—3分钟肯定误判误诊误治。浪费大量医药资源，非但不祛病，反而给患者添堵。

当下，会造影会支架的高级技工何其多！用心用情认认真真看病者又何其少也！医改医改，不改这个，改什么？！

医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。

2015年10月28日 拍摄于鸟巢