胡大一：说说“病”和“症”（一）

患者都是因“症”——症状，就医看“病”的。症状指患者自己感觉到的身体或精神上的不舒服或“难受”。

临床上有许多不同的“症状”，如胸闷、胸痛、腹痛、心悸、发热、头痛、黑曚、晕厥……。患者不可能挂了门诊或急诊号，见到医生会先说“病”，“X医生，我得了心肌梗死，你救救我”，而只能因感到“胸痛”等“症”去寻求医疗服务的。

同一种“症”，如胸痛，其发生场景（如与体力活动的因果关系）、持续时间、缓解方式都会有多种表现方式，而且因为“胸痛”、“胸闷”、“后背痛”引起它们的原因“病”也会有多种，从有生命危险的急性心肌梗死，到焦虑抑郁引起的躯体不适，或带状疱疹，骨骼肌肉损伤，胸膜或心包疾病、肺部疾病等……。

而由于我国目前的就诊模式是千军万马挤大医院，抢专家号，导致挂号起五更，排队几条龙，候诊几小时，看病三分钟。医生没有充足时间问诊，去认认真真问“症”。患者也习以为常，知道不可能有时间说“症”，见了医生就拿出一堆检查结果，一袋子甚至几袋子CT、核磁片子或加上个冠状动脉造影光盘。医生匆匆忙忙选些自己认为重要的检查，当然先看CT和造影，很快决策——有胸痛=心绞痛=住院=造影，必要时支架。

问“症”，问诊，不仅是对患者病情做调查研究，也是医患间的感情沟通。当医生的一个最基本素养是“倾听”患者的“倾诉”，要让患者把疾病的“苦水”倒完，把对疾病的疑问纠结说完。医生要与患者共情，时时处处换位思考，从患者的角度和患者的利益想问题，动脑筋。医生不能自以为懂医学，不体会体贴医患间医疗信息很不对称，而认为患者提的问题无知可笑，不屑一顾。

中医就是“辨证施治”的，要辨好“证”，必需望闻问切，不只是“把脉”，问诊（即问症状）不可或缺。西医也非常强调问诊，把“症状”问充分、问清楚，胸痛不都是心绞痛，更不都是不稳定性心绞痛。

通过问诊和望（诊）、触（诊）、叩（诊）、听诊，用听诊器和基本的检查，如心电图、胸片，必要时做进一步检查，如超声心动图、运动心电图、动态心电图……；如确有必要，酌情做成本高、有伤害或有创伤的CT、核磁、血管造影、活检……。即“五指学说”。

有了患者的“主诉”——症，又有了必要的客观检查证据，根据经验，科学思维（包括哲学思考）与人群的临床试验，指南的建议，去伪存真，去粗取精，力争找到引起“症”的原因——“病”。

但现代医学上的检查，包括影像技术越来越多，技术越先进，发现身体各处的“蛛丝马迹”越多。但常常查出的许多“病变”或“病”并非“症”的原因，而是旁观者，“看热闹的”，并且很多这种“病变”或“病”并不需大动干戈积极过度干预，如无黑朦或晕厥的24小时动态心电图（Holter）记录到的长间歇，无器质性心脏病的室性早搏或短阵心动过速等。

而现在医学有点儿“风声鹤唳，草木皆兵”。因为医学本身有许多不确定性，忽略了什么，可能需担责任；对不断发展的生物医学技术崇拜，科学主义，技术至上，把医生做成了“技工”，把有病的人当成“机器”修。（去年长城会上，我把这句话讲给了欧洲心脏病学学会主席，他在今年的ESC学术年会开幕式上讲了这句原话。走下讲台，他第一时间与我握手致谢，说这是我对他讲的），再加上医疗趋利的劣根，导致了见啥治啥，甚至出现对所有心房颤动患者开展射频消融与左心耳封堵（没有充分证据，可能有害无益）打包的“一站式”服务，还骗进了医保。

如何判断界定“病”与“症”的关系？“病”或“病变”，如CT或造影发现的冠状动脉狭窄是不是患者主诉的“症”（后背痛）的原因？并不少见的情况可能是“病”与“症”的分离，病是病，症是症。狭窄的冠状动脉造影发现并不是患者“症”——胸闷胸痛的原因，胸痛、后背痛是其他原因，包括“双心”——焦虑、惊恐、抑郁引起的躯体症状。

2—3分钟根本不可能看好病，问好“症”，看好“病”，辨别引起症的病到底是什么，要花时间，要过细。粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错！

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒.