腰椎滑脱分几度？哪些情况要手术？——上海市一脊柱外科付强

专家简介：付强，上海交通大学附属第一人民医院脊柱外科主任、微创中心主任，主任医师，医学博士，教授，博士生导师，上海市科技启明星。擅长各种复杂脊柱疾病的国际先进治疗，包括青少年脊柱侧凸微创矫形、脊柱肿瘤切除、脊髓损伤神经功能的修复重建、重度腰椎滑脱症固定融合等。

腰椎滑脱是脊柱外科常见的疾病之一，是指腰椎因椎体间连接异常发生上位椎体相对于下位椎体表面部分或全部的滑移。腰椎滑脱发病率在我国约为4.7-5%，最常见的部位是腰4-腰5，腰5-骶1节段，其中腰5椎体发生率为82-90%。在我国腰椎滑脱发病年龄多在20-50岁，男性明显多于女性。

腰椎滑脱患者早期不一定有症状，部分患者可感到腰骶痛，多为钝痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或在一次扭伤后持续存在，站立、弯腰时较重，卧床休息后减轻或消失。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。如果滑脱程度较大，可因压迫到神经或脊髓而出现下肢放射痛、麻木等症状，严重者还可出现“间歇性跛行”（即单次不能走太远，走一会儿就需要坐下或蹲下休息会才能再次行走），少数严重者可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍的症状，极少数重度滑脱（尤其是高处坠落或者车祸等外伤引起）可引起下肢瘫痪。

腰椎滑脱的原因至今尚不十分明确，大量研究表明主要为慢性劳损和应力性损伤。慢性劳损主要是人体处于站位时下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。应力性损伤多见于竞技运动现场或强劳动搬运工，腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，发生腰椎滑脱。

腰椎滑脱的诊断和程度判定主要依据X线平片检查。疑诊本病者应常规拍摄正位、侧位及左、右斜位片。临床常用的4度分级法，是将下位椎体上缘分为4等份，根据上位椎体相对下位椎体移位的程度分为I-IV度。I度指上位椎体相对于下位椎体移位不超过1/4，II度指移位在1/4到2/4之间，III度、IV度以此类推。另外，CT和MRI检查可以明确脊髓或神经根受压情况，协助鉴别诊断。

腰椎滑脱怎么治疗呢？不是所有的腰椎滑脱都需要治疗，很多早期患者是在检查其他问题时偶然发现的，并没有症状。有腰痛的患者也不是都需要手术治疗，对于I度以内的患者大多数可通过卧床休息、腰部制动保护（比如围腰或支具）、药物治疗（非甾体类消炎止痛药、外敷膏药等）、物理治疗（电疗、热疗等）等来达到很好的缓解，对于发育未成熟的青少年尤其适合。需要特别提醒的是腰部肌肉功能锻炼很重要，不仅可以在一定程度上减轻腰背痛症状，还可增加脊柱稳定性，避免腰椎滑脱加剧。功能锻炼不建议太剧烈，比较合适的有小燕飞、游泳、慢跑等有氧运动。

但无论是吃止痛药还是戴围腰，都是治标不治本，只是暂时缓解腰痛的症状，不能从根本上解决腰椎滑脱的病理改变。而且这些保守疗法有一定的疗程限制，一般是4-6周，不能太长时间。如果在正规严格地保守治疗后，症状还是不见好转或反复发作，那么就需要重新评估患者是否需要做手术。当出现如下情况就需要考虑手术治疗：（1）II度以下滑脱，顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛加剧，经保守治疗效果欠佳；（2）伴有椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性痛、间歇性跛行或马尾神经受压症状；（3）病程较长并有逐渐加重趋势，症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退变程度相符，影像学检查证实滑脱进展；（4）III度以上滑脱。手术前需要对患者年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态做出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。

滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术治疗过程包括：（1）给受压神经组织减压，缓解症状。（2）将滑脱的椎体尽可能复位，可切除部分附件和椎间盘使复位更容易；（3）固定、融合滑脱椎体与邻近椎体，重建腰椎的稳定性，这是保证手术长远效果的重要步骤。可以进行椎体间植骨融合或横突间植骨融合。手术在减压、复位、融合这几个步骤中要有所侧重，同时结合相关的影像学检查制定出合理的手术方案。

另外，常规的手术方法创伤大、恢复慢，多需要输血，病人不易接受，因此可以选择采用微创手术。目前腰椎滑脱的微创手术方法主要有两种，一是基于通道或内镜技术下的微创，在身上打“眼”放“管道或内镜”，通过“管道或内镜”放置手术器械，可以精准完成椎体固定及植骨融合等操作。二是小切口手术，即采用特殊的设备如导航设备，精准定位手术部位，尽量在小刀口下完成经皮打钉、减压、复位和植骨融合等操作。微创手术与常规开放式手术相比，具有有创伤小、出血少、恢复快的优点。一般来说，腰椎滑脱II度及以下适合做微创手术，效果达到甚至优于常规手术。