「深思」纵深思考，系统协同整合式医疗服务体系

文 | 汪兆平 何蓓蓓

突如其来的新冠肺炎疫情，让武汉和湖北，全国甚至全球都遭遇了一场严峻的挑战。

从去年11月底至12月的潜伏，到1月中下旬的肆虐，尤其是以1月23日武汉封城为标志，社会恐慌如同病毒一样同步共振扩散，武汉当地医疗资源遭遇空前压力，病毒感染人数很快呈指数级增长。直到方舱医院组建、轻症病人应收尽收、重症病人集中优势力量集中救治等“雷霆”手段出击，就医诊疗秩序才逐渐归位，中国由此实现对新冠病毒的战略大反攻。

武汉抗“疫”保卫战，再一次将一些老生常谈的话题如分级诊疗、医疗卫生协同等以血与火的方式摆上桌面，2020年3月14日，第二季复旦医院管理直播讨论以“从战时到常态—构建协同整合的医疗服务体系”为主题，从武汉保卫战出发进行复盘总结，同时面向未来探讨解决之道。

本次线上研讨会由复旦大学公共卫生学院党委书记、复旦大学医院管理研究所副所长罗力教授主持，同时邀请了苏州市卫健委党委书记、主任谭伟良教授，广州医科大学附属第一医院黄伟青副院长，浙江大学附属邵逸夫医院支援湖北荆门医疗队领队刘利民书记，上海第一批支援武汉医疗队领队上海市第一人民医院郑军华副院长进行深入交流。

罗力 复旦大学公共卫生学院党委书记

医疗资源要平战结合，守住最终的防线

作为资深的公共卫生学者，罗力认为，传染病疫情的防控体系取决于四道防线：第一道防线由哨点医院把守，第二道防线是疾控中心，进行病原学检测和流行病学调查，第三道防线是卫生行政部门，由卫生行政部门向社会预警和公布疫情，第四道防线又回到医疗机构，医疗机构接诊最终的情况则取决于医疗机构的接诊能力特别是重症患者的救治能力。

对照武汉的现实情况，这些防线均不同程度出现了一些问题，哨点医院初期由于传染病防治意识和知识储备不足，再加上防护物资不足，线医护人员遭受巨大的院感伤害，医护人员一旦感染，第一道防线就异常脆弱；武汉CDC的疫情直报系统环节，如果存在人为干预成分，那么疫情直报系统也就相应失守；第三道防线，由于当地政府决策目标导向的缘故，未能对于新发现的新冠病毒疫情进行及时预警，发布疫情公告，导致疫情失去控制。

“第四道方向医疗机构的接诊能力，在平时可能足够，但是当病人大量涌入，当前期疾控的防线失灵，当临时紧急病床大规模增设，我们的医疗机构的资源，特别是重症救治的资源是否足够？”未来，我们的医院建设应该要充分考虑平时和战时如何有效结合的问题。”在引导发言环节，罗力如是开宗明义。

谭伟良 苏州市卫健委党委书记、主任

医疗保障制度  引领和整合医疗服务体系

“从2003年的非典，到此次的新冠病毒疫情，我觉得给我们的医疗卫生体系建设带来了前所未有的思考，只有反思才会有启发，才会有行动，才会取得进步。”谭伟良强调说。

从大卫生的角度出发，谭伟良将他的反思归纳为四个层面：医疗保障制度、分级诊疗体系、防治结合模式和医疗机构管理。

第一，我国提出的“应检尽检，应收尽收”，这一兜底的，制度性的保障，真正做到了“早发现、早报告、早隔离、早治疗，是这一次疫情最重要的经验。

第二， “我们苏州这两个月，由于接诊新冠肺炎病人，正常医疗需求被压缩到了1/8,现在大概也只恢复到了平时的1/2。通过这两个月的观察，我认为有些常见病完全可以转移到社区，这种情况大概全国的城市都差不多。”谭伟良表示，这样的情况在全国疫情期间都很普遍，这验证了以医疗保障制度为前提的分级诊疗的可行性。

第三，从防治结合角度而言，虽然疾控系统在疫情的流调、监测、消杀方面开展了大量的工作，但仍然暴露了两大问题：一方面相较慢病防治，疾控体系在急性传染病防治上依然存在短板，未来疾控体系人员应该要多到基层，多到医疗机构去实践锻炼，必要时政府部门应该考虑给予疾控人员处方权。另一方面，医疗机构内部的疾病预防管控不足，除了院感科人员院感意识相对强烈，其他科室和部门存在着巨大的差距。

第四，面向未来，从平战结合角度，区域的医疗服务体系还有很多需要从规划、流程、机制设计上亟待补课的领域，比如发热门诊、感染门诊和留观病房的软硬件建设问题；比如呼吸科和重症医学科的制度、流程以及就诊高峰就诊规范和秩序的建设；比如在应对突发疫情的同时，如何保障必要的正常医疗服务的运转；比如启动方舱医院建设的条件、时机和机制；比如区域医疗卫生服务体系建设时，是否县级以上医院建立P2实验室等等。

基于上述思考，谭伟良进一步表示，未来的整合性医疗服务体系，应该要坚持两大原则：

首先必须明确以医疗保障制度为根本来建设医疗服务体系，未来医疗保障制度应强化“重预防、强基层、利分级”的导向，抓住包括支付在内的保障制度建设才能更好引领医疗服务体系的发展方向。

其次要有充分的平战结合意识。未来区域性发热门诊、感染门诊和留观病房的布局数量、直报系统需要考虑到平时和战时双重因素；区域性传染病医院建设是传染病专科医院单独设置还是作为综合性医院的一部分建设，需要进行专门性的调研；医院的重症病区是否需要提前规划三区两通道的设计，以能迅速响应战时需要。

黄伟青 广州医科大学第一附属医院副院长

多学科整合协作 救治危重症病人的利器

广州医科大学附属第一医院历史悠久，拥有国家级领军人物钟南山院士领衔的顶级医疗科研团队，拥有委省共建国家呼吸医学中心、呼吸疾病国家重点实验室等国家级平台。

面对疫情，医院本色不变，秉持“将最危重的病人交给我们”的南山精神，集结医院精英队伍，承担广东省、广州市危重症病人定点救治任务，同时三批次驰援武汉金银潭医院、武汉汉口医院、华中协和医院西院。作为广州抗疫的主力团队，建立三级梯队，牢守院本部，并派驻23人医疗队进驻广州市第八人民医院（广州市内最大集中收治医院），全程负责危重症病人救治工作，巩固了广州市危重症病人抢救的底线。

根据国外疫情发展形势，积极援外防疫工作，医院已派员跨国驰援伊拉克，钟南山院士及时同欧洲呼吸学会候任主席安妮塔·西蒙斯博士、美国ICU医疗团队展开远程视频，分享中国抗疫经验。

历经两个多月的抢救工作，在防疫战中，医院全体上下有以下体会与观点：

一是从传统单一专科看疾病病到多学科协作全方位系统看病人。既是平时的需要，更是战时的必需，医院近几年已形成完善的多学科联合诊疗机制。在此次新冠疫情防控中发挥了巨大作用。

二是要高度重视ICU这个多学科知识和能力运用最多最综合的专业的建设力度。在疫情防控中无论是本院的救治工作还是驰援武汉与湖北的医疗救援，ICU扮演着主力军的角色。在驰援湖北的4.26万全国医疗团队中，其中重症专业的医护人员1.9万人，占据比例高达44.6%。必将成为以后突发公共卫生事件中危重救治的中坚力量和决定性的因素。

三是临床研究能力成为此次抗击新冠病毒多学科救治中的重要组成部分，发挥着重要作用。在传播途径环节，广州医科大学附属第一医院首次从患者粪便和尿液中分理出感染性新冠病毒，并研发出病毒气溶胶院感防控设备；在早诊断环节，医院联合国内多家机构研制成功新型冠状病毒IgM/IgG抗体胶体金检测试剂和IgM抗体快速检测试剂盒；在抗病毒治疗环节，医院又牵头多项多中心药物临床试验，为临床有效治疗新冠病毒提供参考。

此外，还提出三个方面的思考：

1）相较于外科，目前传统内科各专业发展不平衡，这次疫情防控中凸显内科学科的综合能力需求。未来如何发展将任重而道远；

2）近些年来医改在医保支付方式改革中越来越强调单病种管理、临床路径和DRG付费，此次疫情中重症病人的救治涉及多器官多系统，未来医保支付方式改革中是否重视多系统疾病综合治疗付费方式问题；

3）临床研究应该为单纯论文发表为目标还是以临床需求为导向的多学科研究，以及最终指导临床救治如何平衡，值得进一步思考和探讨。

刘利民 浙江省邵逸夫医院党委书记

复制浙江经验，培养一支带不走的“浙江队”

2月12号，为积极响应国家卫健委关于19个省份对口支援湖北省除武汉市外相关地级市的号召，浙江省委省政府委派浙江大学医学院附属邵逸夫医院单独组建重症救治团队作为浙江省首批支援湖北荆门医疗队出征。浙江省首批援荆医疗队由邵逸夫医院党委书记刘利民亲自“挂帅”，前往新冠病亡率居高不下的湖北省荆门市进行支援。

为了更有针对性的挽救荆门当地重症危重症患者，刘利民所带领的医疗队中，涵盖了邵逸夫医院重症医学科、感染科、呼吸科、呼吸治疗科、精神卫生科等组成的35人重症救治团队。值得一提的是，呼吸治疗师作为新冠治疗中的一支“特种兵”，在邵逸夫医院已有27年的发展历史。1993年，邵逸夫医院建院初期，在美国罗马林达大学医学中心的指导帮助下建立了国内首家呼吸治疗科，并组建了国内第一支呼吸治疗团队。呼吸治疗师的主要职责就是为危重病人提供机械通气支持、气道管理、氧气治疗、气雾治疗等工作，对新冠危重患者救治至关重要。

“降低发病率、遏制病亡率；为当地留下一支带不走的’浙江队’；队员’零感染’，一个不落的安全回家。”到达荆门后，在对当地情况充分了解下，刘利民定下了三个目标。

在抵达荆门市第一人民医院（北院区）后，针对荆门市尚无新冠ICU病房，重症病人分散治疗的现状，刘利民第一时间带队勘察医疗现场，快速对医院北院区13楼普通病房实施改造，严格三区两通道的院感格局，用不到24小时将普通病房转型为拥有23张病床的ICU病区。

由于团队人员有限，在人员排班上，刘利民在与当地医疗人员商议下，采取了混合编队策略，让邵逸夫医院重症治疗团队与当地医护人员混合交叉排班，呼吸治疗师则全力指导当地5名专职护士从事呼吸治疗抢救工作。通过混合排班，邵逸夫医院重症救治团队充分发挥带教示范作用，促进当地医疗队伍快速成长。

为全力救治ICU内危重症病人，邵逸夫医院团队还充分利用前后方专家资源，开展荆门与武汉、杭州的三地远程联合会诊，为ICU内的危重症病人提供“一人一方案”救治策略。截至目前，杭州本院多学科队伍与荆门一线团队联合讨论已进行3场，共计讨论18个病例。此外，参与指导荆门当地各地市医院远程多学科讨论十余场。

一个多月的支援，荆门地区新增发病人和新增死亡病例连续多日为零，重症、危重症病人数明显下降，病亡率下降明显，可以说，危重症“水龙头”基本关上。当前，刘利民书记带领的重症救治已经实现当时定下的目标:“降低发病率、控制死亡率；为当地培养一支带不走的“浙江队”，将浙江疫情防控、救治等经验成功复制。

回顾整个荆门疫情防控与救治过程，刘利民将其形象地比喻为一场足球比赛，其中，政府和CDC承担前锋角色，把好疫情防控的水龙头，同时将病人传递给医院这个中卫和后卫；医院抢救及时，手段有效，危重症病人数量就会大大减少，作为危重症守门人的ICU团队的压力也就相应减轻。只有三条线齐心协力，充分发挥协同整合作用，一场抗“疫”的“足球比赛”才能取得圆满成功。

郑军华 上海市第一人民医院副院长

系统思考，全面布局平战结合建设

2020年的除夕之夜，上海市第一人民医院副院长郑军华就临危受命，率领上海首批援鄂医疗队，奔赴武汉前线，进驻收治新型冠状病毒感染肺炎病人最多的武汉市金银潭医院。

历经近两个月，在低头抗疫的同时，郑军华也不时抬头看天，复盘整场疫情的来龙去脉和经验得失。

针对经济和社会发展的现实，郑军华强调未来医疗机构的发展一定要树立平战结合思维，其原因在于：未来人口流动加速、人口年龄结构老化、病毒传播传播能力日益增强，并且疫情的传播对人民群众生命财产造成重大损失。通过此次平战结合实践，医疗机构最终快速扭转了战局，4.2万名医务人员也得到了一场难得的历练，成为医院应对未来突发应急管理的“种子”。

总结此次疫情，未来医院要想成功开展平展结合建设，郑军华表示应该要从六大领域进行系统思考：

一要优化管理：高度重视医院管理专家的培养和引进，未来医院走向集约化管理，更加需要高水平的医院管理专家；加强院感感控能力建设，强化全院医护人员院感意识，本次湖北医护人员大面积感染疫情是个沉痛的教训；提高医学高校内医疗和诊断资源的有效整合，改变医学证据的获取与临床治疗的开展互相脱节的现状。

二要技术革新：统一建立医疗资源大数据，目前医疗大数据因存在项目不齐、格式不一、数据孤岛、等问题而难以统一利用；大力推广应用智能配套软件，此次病毒医学成像系统的开发，为前方抗疫工作人员减轻了巨大的工作压力，互联网医院和云端数据技术，也极大地减轻后方疫情感染的可能性；推进公共卫生、基础医学和临床医学的交叉融合，在这次疫情中，交叉学科的联合应用在疫情预测、疾病诊断、治疗药物试剂研发等方面显示出巨大优势，为抗疫工作提供了技术支持，时间规划和政策制定上的参考。

三要平台整合：促进不同专科医务人员整合，加强多学科协作；推进医院集团化建设，提升基层医疗服务能力，充分发挥基层医疗机构在疫情发现、报告和防控的作用；

四要强化人才培养：未来要加强医务人员应急能力培训和培养，提升应急技能；培养医学生这支“民兵”力量，应该引导高校医学生建立抗疫救灾主题的社团或协会，逐步培养其针对特殊病种的专科业务能力；重视国际纵队，加强援外交流，及时归纳总结援外经验和教训，提升国内的医疗抗疫救灾能力。

五要规范患者管理：常态患者管理可采取点对点传达、医疗助理专职管理模式；战时患者管理应采取基层医生、社区管理人员和应急执法队伍联动策略，减少疾病传染渠道，保障感染人员及时隔离与治疗。

六要夯实社会联络工作：注重公共卫生舆情的健康引导，组织专家智库，规范传播通道，及时辟谣，减少民众恐慌情绪；完善突发疫情直报制度，减少非医疗因素干预，做到早知悉，早核实，准确判断；保障应急物资的储备与调拨，保证应急物资储备管理和使用的规范有序；提前布局应急医疗场地的预选，2003年非典和本次新冠疫情都是临时启动快速兴建防治专科医院工作，未来应该强化医疗应急场所的规划工作，避免再度出现临时兴建，节省抢救时间。