交通情况也能影响医疗费用吗？

来源：中国医疗保险

作者：高秋明 中国社科院公共政策研究中心特约研究员 中国政法大学商学院副教授

长期以来，我国医疗资源分布存在区域不平等不均衡的问题，由于区域卫生规划，优质医疗资源主要向高等级城市集中。国外有研究表明，距离大城市越远的小城市由于不能获得优质医疗资源的辐射，倾向于引入更高的技术设备，来提高诊疗能力，从而导致当地患者就医成本和医疗费用的上升。

随着交通便利性的大大提高，扩大了包括医疗领域在内的很多行业的市场半径，也改变了大城市与小城市之间原有的市场竞争关系。我们以高铁的开通为例，使用2017年全国省会城市的职工医保数据（选取恶性肿瘤（ICD一位数编码“C”）样本），分析去往上级医疗城市高铁时间和医疗费用的关系。

根据国家卫健委直属医院分布，结合艾力彼医院排名，将北京、上海、广州、成都设定为上级医疗城市，然后根据12306网站各省会城市到最近上级医疗城市的最短时间，来赋值每个省会城市的高铁时间。由于乌鲁木齐和拉萨特殊的地理环境，剔除这两个城市。由于抽样比例不能包含所有一级医院，只取二三级医院进行分析。

交通便利性对降低本地大病医疗费用具有正效应

首先观察高铁时间与当地单次住院总费用的关系。为了剔除当地物价水平对费用产生的影响，将总费用根据工资指数进行调整（即原值乘以“全部城市在岗职工平均工资/当地在岗职工平均工资”）。

从图1可以看到，总费用随着高铁时间的增加而有上升趋势。这暗示上级医疗城市具有辐射能力，铁路时间的缩短扩张了这些城市的辐射半径，倾向于压低本地恶性肿瘤医疗费用。

这种压低可能来自真实的患者外转，也就是跨省异地就医的增加；也可能来自潜在竞争所产生的压力，例如本地医院为防止患者外流所采取的改善成本结构、削减不必要治疗的举措。也就是说，铁路速度的提升一方面有助于增加优质医疗资源的可及性，弥补当地的诊疗短板，另一方面有助于通过引入竞争，降低不必要的恶性肿瘤医疗支出。

不过，也有一些城市显示了相比于其地理位置更高的价格水平，这一部分城市位于图中左上部分。这些城市的一个特点是除贵阳外，均位于人口大省。考虑到医疗机构配置基于区域卫生规划，在省会城市之间较为相似，人口大省城市中医院所面临的患者争夺可能更小，成为导致其恶性肿瘤医疗费用水平偏高的原因。

图1高铁时间与恶性肿瘤平均医疗费用的关系

进一步区分4个上级医疗城市进行观察。从图2可以看到，北京作为北方唯一的上级医疗城市，是辐射省会城市最多的医疗中心，辐射距离最远达12个小时；上海和广州的辐射半径大概在4个小时，并且可能随高铁提速而进一步交叠。对于这些城市圈，都能够看到高铁时间缩短对恶性肿瘤医疗费用的降低作用。

成都主要辐射西部地区和少数民族省份，可能由于这些地区疾病诊治具有地域性特点，作为上级医疗城市的辐射能力不明显。

图2 分城市组关系

原因在于减少了不必要的设备投入

费用的降低是否与本地技术设备投入的调整有关？我们选取了恶性肿瘤住院费用中检查项目的最高单价，来作为当地设备投入水平的代表。检查设备的成本不容易因各地不同地理环境而变化。

具体地，提取城市内每个医院检查项目的最高单价，然后在城市层面进行平均，以平均值来作为该城市的数值，并且再次使用工资指数进行调整。图3显示了高铁时间和设备投入的相关关系。可以看到，伴随高铁时间的增加，检查项目的平均最高单价确有上升趋势，显示设备投入有加强的倾向。

为什么当地设备投入的减少是一件好事？原因在于可以实现技术设备利用的规模经济。例如，本地医院引入PET-CT可能造成使用不足从而费用高企，如果能够使用上级城市的设备，就不需要单独添置。从社会整体角度，减少本地设备更有效率。

那么减少本地设备会不会降低本地的医疗水平，继而造成地区间医疗水平的进一步分化？答案是不会。不是硬件的投入决定了软件的医疗水平，而是相反。换言之，如果当地的医生能够在PET-CT的诊治上吸引到足够多的患者，就不会做出削减PET-CT的决定。因此，缩短铁路时间，只能起到优化医疗资源使用效率的作用。

图3 高铁时间与恶性肿瘤患者检查项目最高单价的关系

高铁开通前后的费用比较

2014年12月，南宁开通了去往广州的高铁，铁路时间较原先缩短了11个小时；同月，南昌开通了去往上海的高铁，铁路时间较原先缩短2.5个小时。我们利用这两个事件，使用2014年和2015年的季度数据，再次观察高铁开通对恶性肿瘤医疗费用的影响。

使用“合成控制法”进行分析。其基本原理是，使用除这两个城市之外的其他城市分别拟合出一个在2015年之前最接近真实南宁或真实南昌城市费用的虚拟城市，然后计算2015年后虚拟城市和真实城市的恶性肿瘤医疗费用之差，作为高铁开通带来的影响。

图4显示了结果。可以看到，在高铁开通后，两个城市的恶性肿瘤医疗费用都有了明显下降趋势。其中南宁的趋势更为显著，这可能与其铁路时间缩短的程度更大有关。因此高铁对中西部城市产生的影响可能更为明显。

图4 南昌和南宁高铁开通前后恶性肿瘤平均医疗费用比较

小结

从数据分析结果可以看出，以高铁为代表的交通便利性的提高有助于提高社会医疗资源的使用效率。实际上，不仅仅是恶性肿瘤，对于很多重大疾病和疑难杂症，在现有医疗资源分布下不可避免地会产生患者向医疗中心城市集中的现象，相信对于这点很多人都有切身体会。

但应当看到，这一问题产生的原因不在竞争，而只是显现了行政化资源配置方式下优质医生资源的分布状况。同其它产业相似，通过改善交通便利性是否能够促进医疗产业达成区域间的分工协作，例如在重大疾病患者上转的同时促成康复等慢性病例外转，仍是值得继续研究的问题。

原标题：城市间交通改善如何影响医疗费用