双膝疼痛10年，病根原来是这块小小髌骨

2020

01/17

龙脊康

A-

A+

髌骨软化症如何诊断和治疗？为什么一块小小的髌骨能引起这么重的症状？

一、病例背景

今年63岁的陈阿姨，从10年前开始就出现双膝疼痛，近一年加重，上楼梯时右膝痛及乏力更明显，下楼梯时症状稍轻，曾间断性自行采用膏药治疗，也曾在外院接受针灸、按摩等治疗，但效果不好。来到龙脊康之后，经林铄医生的精准评估，发现陈阿姨属于典型的髌骨软化症，仅仅1次治疗后，症状立即得到改善，经过6次治疗后大大改善，上下楼梯以无疼痛，但上楼梯仍有少许乏力感，嘱咐回去锻炼膝关节肌肉。

那么问题来了：髌骨软化症如何诊断和治疗？为什么一块小小的髌骨能引起这么重的症状？常见的髌骨活动度试验有什么？髌周的松动技巧有哪些？一起来看看龙脊康林铄医生的解读。

二、患者信息

（一）患者信息：

1、主诉：

间歇性双膝痛10年，近一年加重

2、既往史：

否认既往史

3、现病史：

间歇性双膝痛10年，近一年加重，首发左膝痛，后逐渐出现右膝痛。现以右膝痛为主，觉右膝前区肌肉僵硬牵扯，上楼梯时右膝痛及乏力明显，下楼梯症状稍轻，曾间断性膏药治疗，症状反复。

（二）检查：

1、体格检查：

（1）麦氏征试验（-）；轴移试验（-）；研磨试验（-）

（2）米字试验（++）：右膝各个方向髌骨均有摩擦音（提示髌股软骨关节磨损），且活动度明显下降；髌骨加压试验（+）

（3）股四头肌外侧头肌腱，髂胫束，腘肌压痛

（4）屈膝膝关节弹响疼痛

2、辅助检查：

X光片示：双膝关节退行性变明显，两侧髌骨间隙变窄，右膝后缘软组织见多个点状高密度影（考虑钙化灶）。

（三）诊断：

髌骨软化症

三、处理思路

1、患者无明显腰部不适，触诊腰椎也无明显错位，根据三步定位诊断原理，暂时不考虑腰椎问题引起的膝疼痛。

2、患者麦氏征试验，轴移试验，研磨试验均无问题，可以排除半月板磨损而引起的膝关节疼痛不适。在做髌骨加压试验时，患者右膝疼痛教明显，且发现髌骨轨迹有点偏外（大多数髌骨轨迹有问题者，偏外居大多数，原因是外侧有强大的髂胫束附着），于是检查膝关节外侧肌群，发现股外侧肌肌腱，髂胫束压痛异常明显。遂松解之，一次后髌骨活动度改善不少，考虑病史较长，仍需多做几次。

3、减轻患者疼痛问题后，考虑该患者的膝疼的根源问题。患者从屈膝到伸膝最后20°时，疼痛和乏力最为明显。伸膝最后20°主要是股四头肌里面的股内侧肌发力，故训练时以股内侧肌为主。加强股内侧肌也可以与该患者紧张的股外侧肌张力抗衡，让髌骨达到一个正常位置。

4、通过单脚站立试验发现，该患者臀中肌稍无力，而臀中肌是髋外展原动肌，无力时容易用臀大肌及阔筋膜张肌代偿，虽说阔筋膜张肌有一定的外展功能，但对于膝关节外侧稳定才是本职工作，代偿久了容易诱发髂胫束紧张，继而出现膝关节外侧肌群紧张，导致髌骨外移。

5、屈膝过程有弹响伴疼痛乏力，一定要考虑膝关节的解锁肌：腘肌。膝关节从屈到伸时，股骨内旋胫骨外旋，而伸到屈则相反。这就是膝关节的扣锁机制。屈膝时腘肌需要收缩，膝关节解锁才得以顺利进行。如果腘肌太紧，则有可能出现胫骨内旋不足而导致关节弹响疼痛。再结合X光片可以看到患者右膝关节后侧的软组织钙化灶非常接近腘肌处，所以最后松解激活该患者腘肌后，伸膝乏力感改善，但仍有弹响。嘱咐患者回去加强锻炼。

6、其实我们只是松解股外侧肌和腘肌是远远不够的，所以最后还想和大家探讨下人体最大的籽骨——髌骨。

正常的髌骨在光滑的髌股关节软骨上滑行时非常流畅的，但是该患者的髌骨活动度却非常低，然而我们膝关节的屈伸都需要依赖灵活的髌骨，所以一旦髌周过于紧张导致活动度低下，它在髌股关节面上下滑动的阻力就会增加，也就是说摩擦力变大了。而人体为了完成动作，就会加强对肌肉的收缩，随之而来的就是肌肉越变越紧，加大髌股关节的压力和磨损，最后导致出现疼痛。所以恢复髌骨的灵活性和在股骨上的滑动性就变得极其重要，这关系到治疗完能否立马缓解。

四、髌骨活动度试验与松动技巧

（一）髌骨活动度实验

1、米字试验

（1）目的：检查髌周张力以及髌股关节磨损程度

（2）操作：