样板 | “超支不补”的祥云医共体解法

2020
01/15

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健康县域传媒
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记者:孙凡

来源:健康县域传媒

祥云县位于云南省中部偏西,是大理州的东大门,素有“云南之源、彩云之乡”的美誉,是最早叫“云南”的地方。国土面积2425平方公里,辖8镇2乡139个村(居)委会1191个村(居)民小组,2018年末总人口48.18万人。

2019年,祥云县着力加强县域医共体建设,通过改革完善县乡村三级医疗卫生机构的管理体制和运行机制,实现了“小病不出村,常见病不出乡,大病不出县”的就医格局。2019年12月,祥云县人民晋升三级医院。

“现在看病需要写一个单子,然后到城里县医院去看,有了这个单子看病就很方便了”。禾甸镇茨芭村4组的袁桂英老人今年65岁,由于患有高血压、糖尿病和脑梗,需要转诊到祥云县人民医院进行住院治疗。老人所说的单子,就是禾甸卫生院到祥云县人民医院的转院单,老人拿着这张单子到祥云县人民医院就医,可免除需要再次办理入院手续的麻烦,而这也是祥云县实施医共体建设来的便利之一。

整合医疗资源,打破“九龙治水”

2017年11月,祥云县正式启动实施县域医共体建设。为了整合县域内医疗资源,祥云县推行“814模式”,医共体从松散向紧密转化。“县强、乡弱、村难”是祥云医共体建设前的医疗现状。

面对县域内各自为政、无序竞争,基层服务能力薄弱的难点,祥云县以“强县级牵得住、活乡镇接得住、稳村级守得住”的改革新要求实施了新一轮资源整合,建立起以“县人民医院为牵头总院,县中医医院、县妇计中心、县疾控中心协同,11家乡镇卫生院为枢纽,136个村卫生室为基础”的县域紧密型医共体。

同时,建立了分工协作、发展激励、资源共享、人才流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、大健康管理“八个工作机制”,实施行政、财务、人力资源、医疗业务、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化、医保预付、健康服务“十个管理统一”,创新打包付费、信息化互联互通、人才流动培养及中医药发展“四个一工程”;在县级强的基础上,激活乡镇卫生院,筑牢村卫生室,整合医疗资源,打破县域内医疗机构“九龙治水”的局面。

祥云地域广阔、山区交通欠发达,为此,将信息化作为打通紧密型医共体的“高速路”,是祥云县域医改“强基层、保健康”的重要举措。祥云县投入约1800万元,以“县乡村三级通”为建设目标,建立了医共体大数据平台,实现了县乡村三级诊疗信息互联互通、共享应用。研发了集医疗、公共卫生、人事、财务、合理用药等27个满足基层应用及管理的信息系统,集成HIS、LIS、PACS、EMR系统数据,实现全县电子病历、电子处方、管理授权、维护、报表、监测及数据字典均全面统一。患者在县域内以身份证实现就诊“一卡通”,可全面获取患者的基本医疗、基本公共卫生服务等记录。祥云县通过信息化建设,医共体从信息孤岛到互通共享转化。

“超支不补”,让医疗机构成为“一家人”

长期以来,县域内“三医联动”形成“难以联动,联而不动”,医疗、医保、医药相互博弈,医院“挣钱”保运转、促发展,医保部门“省钱”保资金安全;医院“挣钱”大部分来源于医保,医保“省钱”又得依靠医院规范诊疗、节约开支,相互矛盾相互制约发展。

祥云县打破体制机制及政策屏障,将当年筹集资金总额扣除民营医院资金4.5%后的95.5%作为医共体预算资金总额打包给医共体,由医保的一级监管变为“县级监管、牵头单位具体实施”的分级管理模式,促使医共体内各级医疗卫生机构自我约束、主动控费,打破相互制约关系,让医疗和医保从“相互制约”成为“合伙人”。实施“全额打包”,让医疗和医保成为“合伙人”。

祥云县实施“超支不补”,让医疗机构成为“一家人”。对打包到医共体总院的95.5%的总额资金,实行年初总额包干预算,季度预拨,年终清算,对打包资金预算、结算、支付、考核等权责全部交由医共体牵头单位负责,实行年度资金“超支不补”。牵头单位成立医共体医保管理中心,建立了打包付费资金在医共体内科学预算、规范结算、严格监管、定期考核的配套方案13个,制定打包付费资金预算、申报、结算等8个工作流程,规范资金申报、按时审核、及时拨付,定期业务监管、定期分析、定期培训,确保资金安全。

2018至2019年上半年定期举办培训班11期,对分院进行监管和督导考核6轮次,交叉审核处方10682份、病历1276份,形成医共体内自我约束、合理诊疗、合理控费的利益责任共同体,让医疗机构成为“一家人。

祥云县实施“结余留用”,激活医疗机构生命力。按云南省政策规定,在医共体确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下,年度清算后的结余资金由医共体内统一调配使用,具体使用办法由医共体提出,报县政府批准实施。祥云县医共体牵头单位制定了“结余留用”具体考核办法进行严格考核;对通过考核确定的结余留用资金,按照“突出重点、倾斜基层”的原则,建立医共体发展专项基金库,对通过严格考核后的结余资金通过政府审批、财政支持流转入基金库,用于医共体管理、学科建设、人才培养、信息化建设和扶持中医药、妇幼保健事业发展;以医保资金“结余留用”激活基层医疗机构的生命力。

“以前按项目付费,有量就能有收益。”祥云县人民医院院长杨兆伟表示,2016年、2017年时,医院医保严重超支,病人量也在不断增长。其中,2017年县人民医院就超支了1800万元,超的部分只能院方自己补。“在这种情况下,我们不把真正的分级诊疗建立起来,不从治病向防病转变,再大的医院都满足不了现在的就医需求。”

祥云县人民医院医改办主任任桂莲则表示,没有打包付费之前,每家医院都会超支,难以控制医保。打包后,祥云县医共体就会想法设法来控费,病患能看门诊的就不住院,能吃药的就不打针,努力引导乡患者科学就医、约束医务人员合理诊疗。“我们还从治病向防病转变。医保打包付费之后,老百姓如果有高血压可就近开药治疗,患脑卒中等大病几率就降低了。”任桂莲说,防病降低了群众患大病的风险,自然就会减少医保费用开支。据了解,截至2019年9月,祥云县医共体已按预算节约了近800万元的医保基金。

加强培训,提升全县医疗服务能力

县域紧密型医共体构架下,目前,祥云县由县人民医院组建医共体总院,卫生院为分院,实行县乡村一体化管理,并由总院牵头建立了1平台6中心及医共体大数据平台,远程会诊,远程心电诊断、远程医学影像、远程检查、检验,消毒供应及健康管理6大业务中心,为基层医疗卫生机构提供远程查房远程培训、远程业务指导的一体化服务,实现医共体内的互联互通和资源共享。

总医院充分发挥人才优势,安排专业技术人员定期到分院帮助指导开展专题讲座,巡回查房,疑难病例讨论和业务培训等,组织基层医疗卫生,分梯次、多层次的人才培养和业务培训,提升了全县医疗卫生机构的业务素质和服务水平。

禾甸医院医生杨娜表示,“自从医共体成立以后,我们的上级医院的医生拍下来对我们进行了业务指导和诊疗操作的指导以后,我们医生的业务水平有了很大的提高,以前很多重症我们处理的不是特别好,现在经过他们的指导后,我们能很流畅的处理危急重症”。

杨兆伟表示,“医共体的建设进一步完善了县域医疗卫生服务体系,也约束了“小病大治”,能吃药不打针能门诊不住院的现象。更重要是,提高了县域医疗卫生资源配置和使用效率,加快提升基层医疗卫生服务能力,解决老百姓看病贵、看病难的问题。下一步,我们将以三级医院的体系建设为契机,以创建三级甲等医院为动力来促进医院发展”。

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关键词:
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