盘点 | 韩正副总理强调的几项工作，国家医保局是怎样做的？

┃ 来源：中国医疗保险  梦瑶

中共中央政治局常委、国务院副总理韩正9日在国家医疗保障局召开座谈会。他强调，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央经济工作会议精神，紧扣全面建成小康社会目标任务，扎实做好医疗保障各项工作，为保障改善民生作出更大贡献。

韩正表示，过去一年，国家医疗保障局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极履职尽责，敢于担当作为，持续深化机构改革，完善医疗保障制度，加强管理和服务，各方面工作取得很大成绩，值得充分肯定。

那么，对于韩正副总理在座谈会上提出的几项医疗保障工作要点，国家医保局是怎样做的？让我们一起来盘点一下——

要点1：要坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网。

党的十九大报告曾明确提出，要“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，这是党的十九大基于新时代的战略目标，对医疗保障事业作出的重大战略部署。国家医疗保障局围绕十九大精神，不折不扣落实中央部署，并提出了“千方百计保基本，始终做到可持续”的工作方针。

《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年末，我国基本医疗保险参保人数为134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上，基本已经实现了“全民医保”。

“全民医保”实现之后，城乡居民医保的整合又使得医疗保障更加公平、统一，民众获得感、幸福感进一步提高。2018年国家医保局成立之后，将“全面建立统一的城乡居民医保制度”作为重要的工作任务。在2018年、2019年发布的“关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知”中，都明确提出“2019年底前全面实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡”，以及“巩固提升统筹层次，实现城乡居民医保地市级统筹，探索推进省级统筹”。

要点2：要围绕“两不愁三保障”目标，做好医保扶贫工作，支持打赢精准脱贫攻坚战。

2018年6月15日，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》对今后三年脱贫攻坚做出新的全面部署。明确到2020年，确保现行标准下农村贫困人口实现脱贫，消除绝对贫困；确保贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。因此，2020年是全面建成小康社会目标实现之年，是脱贫攻坚收官之年。

2018年7月，国家医保局会同财政部、人社部、国家卫健委印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，对各地做好贫困人口医疗保障工作进行了初步部署。

2018年10月19日，国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合发布《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，明确到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。同时，针对医保工作提出了5项重点措施：完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保；实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平；使用适宜技术，促进就医公平可及；优化基层公共服务，全面推进费用直接结算；加强医疗服务管理，控制医疗费用不合理增长。

2018年10月25日，国家医保局召开医疗保障脱贫攻坚三年行动专项部署视频会。会议要求，各级医保部门要严格按照医保扶贫三年行动方案安排，坚决攻克因病致贫、因病返贫难题。

2019年9月29日，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》，提出要确保贫困人口应保尽保，确保贫困人口待遇落实到人，妥善治理过度保障，确保基金安全平稳运行。

2019年10月22日，国家医保局召开全国医疗保障脱贫攻坚和“两病”门诊用药保障工作推进电视电话会议。会议强调要贯彻落实“两不愁三保障”脱贫攻坚决策部署，全面实施“两病”门诊用药保障，做好基本医疗保障各项待遇保障政策落实，确保按时保质打赢医保脱贫攻坚战。

要点3：要严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，健全法律和制度，完善飞行检查办法，维护好广大群众的切身利益。

2018年9月起，国家医保局联合卫健委等6部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”，这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

2018年11月，央视曝光“沈阳骗保案”后，国家医保局就在各地自查的基础上迅速开展了自查的“回头看”，并公布全国打击欺诈骗保举报电话，印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，进一步强化打击骗保工作。11月29日，召开了打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会，并在现场向各地交办了228例国家医保局掌握的问题线索。

2019年初，专项行动已经进入尾声。国家医保局开始尝试引入其他部门关于监督管理的办法和操作路径，探索以飞行检查、结合第三方审查的形式进行强化监管。2月，《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》发布，绘制了2019年医保基金监管工作的详细路线图，提出了专项治理、飞行检查、智能监控示范点建设、基金监管业务培训等一系列具体工作要求。

2019年3月18日，国家医疗保障局、天津市人民政府联合举办“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，明确在未来1个月里在全国各地启动相关工作，自上而下发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”，将监管医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众，让骗保无可遁形。

2019年4月11日，国家医保局正式公布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。《条例》明确了医疗保障基金的监管范围、监管机构和职责分配、监管方式、参保人义务、违规处罚措施和追回基金处理方式等方面做了详细规定，标志着医保基金监管工作迈出了一大步。

2019年6月6日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，印发了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点名单和工作方案，要求试点地区利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

要点4：要大力推进国家组织药品集中采购和使用改革，打破各种利益藩篱，推动集中带量采购常态化，扩大采购品种范围，并以此带动“三医联动”改革。

2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，拉开了国家组织药品集中采购和使用改革的大幕。12月6日，4+7带量采购预中标结果公布。随后，国家医疗保障局举办新闻发布会，明确“4+7”试点将实现四个目标：一是药品降价提质，二是药品行业转型升级，三是公立医院深化改革，四是医疗保障减负增效。2019年1月，《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》出台，明确了“4+7”带量采购的指导思想、目标、操作方法等，为此次带量采购的落地实施工作提供了政策保障。

基于“4+7”试点的成功经验，随后国家医保局在国家的统一部署下，结合“4+7城市”及已跟进落实省份执行集中采购结果，在2019年下半年启动了25个试点品种的全国扩围工作。9月24日，联合采购办公室公布了《国家组织药品集中采购和使用试点全国扩围产生拟中选结果》，与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25%。2019年9月30日，国家医保局、工业和信息化部、财政部等九部委联合下发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，对下一步各省份的落地实施工作提出了明确要求。

2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》，文件强调：不断优化国家组织药品集中采购模式，有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。不久之后，国家医保局紧随其后，部署了集采的品种扩围工作。12月29日，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室发布公告称，第二轮全国带量采购正式启动，目前共纳入33个品种，将于2020年1月17日在上海开标。

要点5：要科学调整医保目录，逐步把更多救命救急的好药纳入医保范围。

国家医保局成立以来，共开展了1次国家医保药品目录全面调整和2次医保目录谈判准入工作。

首次医保目录谈判准入是2018年下半年启动的抗癌药医保准入专项谈判。10月《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》发布，明确将治疗血液肿瘤和实体肿瘤所必需的临床价值高、创新性高、病人获益高的17个谈判药品正式纳入医保，医保谈判价格与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。

2019年 4月，国家医保局发布发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，启动了国家医保局成立后首次对医保药品目录的全面调整工作。8月20日，发布了2019版国家医保目录的常规目录部分，共2643个药品。此次目录调整常规准入部分共新增了148个品种（西药47个，中成药101个）；调出了150个国家药监部门撤销文号，临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。

2019年11月28日，国家医保局正式公布了2019医保谈判准入名单，150个药品，共谈成97个，全部纳入目录乙类药品范围。至此，2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》完整版出炉，目录共收录药品2709个。与2017年版相比，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。新版目录已于1月1日正式实施。

同时值得注意的是，国家医保局对新版医保目录作解读时提到：正在建立医保目录动态调整机制，相关政策文件正在制定，争取实现目录每年动态调整。

要点6：要加强干部队伍建设，打造一支忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。

2019年9月20日，国家医疗保障局发布《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》，提出开展医疗保障领域行风问题专项整治，着力解决社会反映强烈的医疗保障系统行风问题。

通知明确到2020年，我国医疗保障系统要实现市（地）域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；依托全国统一的医疗保障信息系统建设，实现各级医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的医疗保障系统行风建设工作机制，全面实施“好差评”制度，医疗保障系统干部队伍能力素质明显提升，服务作风显著改善，人民群众满意度不断提高。

为了实现上述目标，通知还明确提出了深入开展行风教育、全面梳理清理政务服务事项、减少证明材料和手续、优化规范医疗保障服务流程、积极创新政务服务方式、全力打造优质服务窗口、加快实施“好差评”制度共7项主要任务。

目前，各地医疗保障部分正在按照这份通知的要求积极开展行风建设工作，相关工作成果已经在中国医疗保险“医保行风建设专栏”上发布。

注：本文部分内容来源于《中国医疗保险：医疗保障扶贫专刊》（2019年11月刊发）。