医保基金监管持续优化 破解“不足医疗”“过度医疗”难题

┃来源：光明日报

全民健康是建设健康中国的根本目的，要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务。而建立国家医疗保障基金监管制度的初衷，也是为了保证医疗服务的平等可及和基本医疗保险基金可持续的有效使用。某些低收入或处于弱势地位的国民，即使其个人支付能力较弱，也要使其获得必需的医疗服务。因而，医疗保障基金监管制度设计是否科学合理，都关乎缓解群众就医的痛点，影响到老百姓的“救命钱”能否安全和有效率的使用。

党的十九届四中全会提出，“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度，稳步提高保障水平。加快建立基本养老保险全国统筹制度。加快落实社保转移接续、异地就医结算制度，规范社保基金管理，发展商业保险。”怎样落实这些要求，国家医疗保障基金监管制度在设计、制定、实施等过程中，怎样遵循“公平”和“效率”两大目标，并采用最优的制度设计和实施手段，需要不断研究探讨。

“救命钱”和“健康钱”要有效率地花

医保基金监管制度的效率目标，就是将有限的医保资金和执法资源进行更好地分配使用，以使该资金能在更大或更高程度上，保障我国全体参保人的身体健康水平。效率原则要求我们从全局和整体上考虑医保基金的使用效率。

具体讲，实现医保基金监管制度的效率目标，应当包括在医保基金筹资和待遇制度设计上实现效率目标、在医保基金协议管理和支付管理制度设计上实现效率目标、在医保基金监管执法制度设计上实现效率目标。

实现国家医保基金筹资制度设计的效率目标，是指国家医保基金的筹资机制（如社会医疗保险机制）相比于其他替代方案（如税收等），能以更小的成本来足够实现筹资目标。

实现国家医保基金待遇制度的效率目标，是指对国家医保基金的待遇制度进行优化，从而使有限的资金能在更大或更高程度上保障我国全体参保人的身体健康水平。

而在医保基金协议管理和支付管理制度设计上实现效率目标，主要是如何通过对定点医药机构之间的竞争机制以及对定点医药机构进行价格监管等手段，来使有限的医保基金在更大或更高程度上，保障我国全体参保人的身体健康水平。

此外，在医保基金监管执法制度设计上实现效率目标，就是要求以有限的执法资源，来实现最大限度的有效震慑，从而使违法行为造成的损失和执法成本之和最小化。总之，国家医保基金承担着维护我国14亿人民群众健康的重要使命，提高医保基金使用效率，意味着这些“救命钱”和“健康钱”不仅要花，而且要有效率地花。

实现效率目标要同时破解“过度医疗”和“不足医疗”问题

在进行医保基金监管的过程中，我们可能容易更偏重解决“过度医疗”问题。相比较，“过度医疗”问题直接使基金总量变少，而“不足医疗”问题则不会直接导致基金总量变少，故而不会直接影响“基金安全”。

然而，我们必须注意到，如果不进一步考虑上述两种问题的相互转换关系，“不足医疗”问题可能会比“过度医疗”带来更高的社会成本，因为“不足医疗”问题可能直接导致人们的生命健康损失。而“过度医疗”问题在一般情况下只是导致更多的资金转移到医疗服务或药品的提供者，人们的直接生命健康损失较少。尽管我国《社会保险法》规定：“社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。”但在实践中，这种财政兜底模式有可能无法持续保证收支平衡。因此，立法者和执法者要在对“过度医疗”和“不足医疗”问题并重的基础上，最大限度减少医保基金的不必要的浪费。

实现效率目标还要实现医保基金的保值增值

我国当前的医保基金管理制度设计，遵循总额控制原则，往往只关注基金总量不变少，却可能忽略使医保基金实现最大化增值的目标。在许多情况下，即使相关管理人能充分预见到使用基金进行投资并不会导致基金本金损失的风险，也往往出于不愿改变现状或担心改变需承担个人责任等原因，而鲜有考虑基金的增值问题。这便需要我国法律或其他规范性文件进一步明确医保基金监管的目标，强调“提高基金使用效率”的重要性，并设定相关管理者在基金保值和增值方面的最低要求。

事实上，在顶层设计层面，早在1993年国务院发布的《经济体制改革要点》中，“资金保值、增殖”就被明确界定为社会保障体系中的一项重要责任，之后出台的我国《社会保险法》也规定：社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，全国基本医保基金累计结存23440亿元。这样数额巨大的基金，其在银行账户的储蓄利息率即使小幅上涨，也会产生巨大的收益。举例而言，如果月利率能够提高千分之一，上述累计结存金额每月多产生的利息收入就是23.44亿元。这些每月多产生的利息收入，完全可以纳入医保基金进行使用，以最大限度地保障人民群众的身体健康。

维护医保基金安全也是为了提高使用效率

医保基金是老百姓的救命钱，绝不能成为谁都想分而食之的“唐僧肉”。国家医保局自成立以来，高度重视医保基金安全监管工作，开展了全国性的“飞行检查”工作，要求各地医保部门也不断加强监管检查，并取得明显成效。这充分营造了反欺诈骗保的高压态势，有效震慑了潜在的欺诈骗保行为，有力地维护了国家医保基金的安全。

“保证基金安全”的这一目标并非要求我们“不使用和少使用基金”，而应解读为要求我们“减少和避免基金的使用浪费，以及避免将基金挪作他用等各种不效率的使用行为”。“救命钱”和“健康钱”总是要花的，关键是要有效率地花在“救命和健康”上。相比较，“提高基金使用效率”这一目标是指将有限的医保资金进行更好地分配使用，以使该资金能在更高程度上保障我国全体参保人的身体健康水平。不难理解，打击欺诈骗保也是为了避免将医保基金挪为参保人的其他非医保消费使用，或挪为非参保人使用，而此项挪用行为属于对医保基金的不效率使用行为。故从本质上看，“保障基金安全”这一目标应是“提高基金使用效率”目标的一部分。

医保基金使用的“公平性”目标

“坚持应保尽保原则”和“让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务”这些要求，就是对国家医保基金使用的“公平性”目标。

具体而言，政府建立社会医疗保险制度的根本目的是出于社会公平和正义的考虑，是为了保证医疗服务的平等可及，使某些低收入的国民不因为个人支付能力的原因而无法获得必需的医疗服务。

值得注意的是，我国城镇职工医疗保险采用按收入筹资的筹资标准，其中在岗职工大多以实际薪资作为缴费标准，工作单位和个人按比例缴费；灵活就业人员多以平均薪资作为缴费基准。但医保经办机构进行医药费支付时，往往不是以参保人医保缴费的多少作为标准，而是在按照参保人医药费需要的基础上，医保经办部门进行一定比例的报销。因此，从这个角度而言，目前医保收费和支出的制度安排可能使高收入的健康人群受益有限或处于“付出成本和取得受益之比”相对不对等的状态，但该制度却有利于低收入团体和健康状况较差的群体，因而符合“分配正义和公平”的要求。

总之，为切实贯彻落实党的十九届四中全会关于“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度”指示精神，就应当在医保基金监管制度设计、制定和实施过程中严格遵循“公平”和“效率”目标定位，用有效的监管手段确保医保基金安全，用最优的制度设计确保既定规模医保基金的使用效率。要坚持以广大参保人的最迫切需求与最根本利益作为相关制度设计的出发点与落脚点，并在此基础上，进一步推进国家治理体系和治理能力现代化。

原标题：优化医保基金监管制度设计破解“不足医疗”和“过度医疗”问题