医疗通胀下的健康险内在挑战

随着新技术的应用日益广泛和医疗服务价格的上涨，医疗通胀对支付能力的压力正成为一个全球性的挑战。无论是以医保为主的单一支付方国家还是商保和医保并重的多元支付国家，面对医疗通胀形成的支付压力，都希望通过多种政策工具和市场手段来尽量控制其增速。从实际效果来看，医保的整体控费能力较强，商保的控费能力较弱，不得不依靠上涨保费和提高自费比例来弥补风险。

根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)整理的美国过去10年的保费上涨数据显示，商保在2008年到2018年之间上涨了52.6%，而Medicare上涨了21.5%，Medicaid则上涨了12.5%。作为政府的医保，Medicare和Medicaid的保费收入较为明确，只能通过量入为出来给予支付价格，这和单一支付方国家医保的以收定支较为类似，一旦医疗通胀水平超出保费增长率，市场交易也无法持续，导致医疗服务方和药企只能接受按照一定价格支付。

但是，对于商保来说却不同，面对医疗通胀，商保可以通过快速上涨保费来化解自身的风险。虽然商保市场已经日益集中，但单家公司的用户数仍然无法和医保相比，与医疗机构的谈判话语权相对也较弱。而且医疗机构和药企也了解商保成本可以转嫁，在谈判过程中更容易掌握主动。商保无法像医保那样以收定支，只能向用户转嫁成本。

在个险市场表现最明显的是基于ACA（平价法案）下的交易所个险。自从2015年以来，随着竞争对手的减少，保险交易所的产品年均上涨幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，随着三年保费上涨完成之后，2017年的个险产品价格已经比2015年上涨将近一倍。随着价格上涨，无论是核心的赔付率还是行政成本的占比都得到了有效的下降，最终带动了盈利。交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。

而在团险市场，随着医疗费用的高涨，企业越来越难以承担日益高涨的保费，这使得团险市场的保费上涨趋缓。当然，这种趋缓主要是依靠将原先的企业负担转嫁给个人的方式进行的，主要依靠高免赔额保险（HDHP）来降低保费的上涨幅度。由于企业员工医疗服务需求的多样性，以窄网络为特色的HMO等服务模式不在大部分企业考虑的范畴，因为这会大大降低员工医疗服务的可及性。

根据2015年Kaiser Family Foundation与非营利组织Peterson Center on Healthcare 联合发布的报告，超过60%的雇员从企业获得的保险的免赔额在500美元以下，但免赔额超过1000美元一年的用户占比明显上升，从2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇员的免赔额超过2000美元。同时，超过一半被诊断出患有癌症的雇员的免赔额超过5000美元。

因此，在多头支付体系下，健康险医疗开支的转嫁分为两种，一种是在个险上直接上涨保费和将医疗服务网络收窄，另一种是通过提高免赔额等方式帮助企业将负担转嫁给员工，从而降低企业的成本，表面看起来保费没有快速上升，但个人自费金额实际上升了。而且，即使个险的保费快速上涨，其免赔额也没有下降，反而持续上涨，很多个险的免赔额已经上升到6000美元以上。

由于美国工作人群没有政府医保，商保是唯一的选择，这也是商保能够通过涨价来转嫁成本的前提。但是，在大部分单一支付方国家，医保是全覆盖的，商保并不是唯一的选择。客户采购商业健康险的主要目的是为了提高保障力度，加深和拓宽保障。在用户刚需性不强的情况下，价格战而非涨价才是市场竞争的有效手段。但是，面临医疗通胀的持续，保险公司的成本上升很快。在这样一个内在的悖论中，在提高保障的同时控制风险就成为产品最核心的定位。

通过提高免赔额，美国雇主的医疗险开支增长逐渐平缓，自从2012年以来,商业健康险的保费增幅只有年均3%。这与美国个险大规模涨价形成了鲜明的对比。从中国市场来看，原先为了控制风险，健康险的价格居高不下。但自从学习了美国的高免赔额产品，做到了将产品价格下降的同时提高保障，从而获得了市场的高速增长。因此，百万医疗险之类的产品发展满足了价格战和高保障并存的要求。

不过，随着医疗通胀的持续上升，成本控制将日益乏力，价格战不可持续，但没有价格战又无法留住客户。因此，如果不在合适的时候通过产品结构改革以及更好的费率管理来控制风险，产品的可持续性会遇到很大问题。