上海的区域医疗中心，开出分级诊疗的“良方灵药”

10月29日，上海市卫生健康委官网发布《关于提升区域医疗服务能级 完善分级诊疗制度的实施意见》（以下简称“意见”）。同时，从上海市区域性医疗中心建设工作现场推进会上获悉，上海市明确了浦东医院等25家医院为首批建设单位，同步启动建设四大区域中医医联体，探索建立医联体内整合型服务模式。较之深圳市“区域医疗中心+社康中心”模式不同的是，上海市更是倾向于“区域医疗中心+家庭医生”模式推动分级诊疗制度的落地。

——前期基础决定模式不同

上海家庭医生签约模式是经过国务院常务会议确定的重点推广医改成功案例。自从2011年启动家庭医生制度试点到2015年底，上海所有社区中心已经签约了全市常住居民超过1000万人，签约率达到44%。在此基础上，上海探索了一个社区中心、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构的“1+1+1”医疗机构组合签约，全市已有超过180家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民门诊在组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%。而上海全科医生的配置比例是每万人口2.45名，本科以上学历达到了85%，中级以上职称达到76%。以上都是上海市远远领先全国其他省市的重要基础。

与深圳市优质医疗资源不平衡、不充分的现状不同，上海市优质医疗资源在国内也是首屈一指。这一点上海市在《意见》中毫不讳言自身优势，这次上海市明确的浦东医院等25家服务能力较强、覆盖人口多、辐射范围大、分级诊疗基础好的医院作为首批建设单位，立足于医疗资源的重组配置，区别于深圳市的“优化配置”，把战略定位放在“补短板”上，一方面以支持远郊医院为主，另一方面确保16个区“全覆盖”， 强化了家庭医生为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约服务体系等成功经验，着力推动实现医疗服务能力和效率“双提升”，努力解决人民群众“看病难”问题。

——点面结合决定优势互补

近年来，上海市中西医齐头并进是其在全国医疗服务领先的特点，围绕发挥中西医优势互补提高临床疗效方面，上海市通过上海申康管理模式创新，开展中西医结合临床项目建设，将中医医院和综合医院放在一个平台上，既促进带动综合医院和中医医院的中医药工作，又促进了上海市中西医临床协同发展。以上海市复旦大学附属肿瘤医院为例，在继承传统医学的过程中，注入了“复旦肿瘤”的创新元素，并在肝胆胰肿瘤的治疗形成了集中医中药、射频消融、介入为一体的“多武器”抗癌模式，并将中医理论与西医物理微创技术深度融合，让长期“带瘤生存”的病人获得了较好治疗效果。

《意见》中，单独推进中医专科医联体建设，以“病”为纽带区别于综合医院以“科”为单位，构建“区域+专科专病”点面结合、全专互补的中医医联体技术提升及能力建设新模式，特别是建立“东南西北”四大区域中医医联体，形成“市-区-社区”梯度支持的联动发展模式，与前文提到的以家庭医生为基础的“1+1+1”签约服务体系“相得益彰”、“互为补充”，区域内“全覆盖”、“无短板”的战略意图“跃然纸上”。

——考核机制决定“两端”发力

从《意见》表面看，将重点学科建设延伸至区域性医疗中心，切实提升区域性医疗中心服务能级是上海医疗服务高质量发展的升级版本，但是从上海市现有国内领先的绩效考核体系不难看出，《意见》中“建立区域性医疗中心的监督、考核和评估机制，将区域性医疗中心建设纳入对区政府卫生健康工作考核，将市级医院支持区域性医疗中心建设纳入市级医院绩效考核”的表述，意味着上海市将建立全市统一的市区绩效评价机制，特别是针对市级医院要围绕区域医疗中心建设在临床端和服务端“两端”发力，不是“一支独大”，通过医联体推动优质医疗资源下沉，推进医疗资源整合共享，逐步实现预约、就诊、转诊、出入院、付费、随访、检验检查等全流程全周期医疗服务。

长期以来，上海市市级医院“看病难、看病贵、看病烦”，一直是市民百姓关切的民生难题，一到就诊高峰期，市民前往就诊颇多无奈。与之相对应的就是区级医院依然存在功能定位不准、服务能力不强、支撑保障不够等问题，从2016到2018年上海各级医疗机构门、急诊服务总量看，区级医院占比22%和25%，远没有达到其功能定位所设定的目标。《意见》以郊区为重点，通过提升服务能力、扩大服务半径，强化胸痛、卒中、创伤、儿科和孕产妇救治能力，坚持中西医并重，打造一批区域性医疗中心，目的就在于“强腰”。与市级医院重心放在“临床端”不同，这次“区域医疗中心”的重点是“服务端”、“临床端”同时发力，但中心在于以医联体+家庭医生为纽带的“服务端”。

——人才建设决定分级诊疗

以家庭医生制度为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约核心在“人才”，区域医疗中心的按照编制标准配备核心更是“人才”。上海市做法中“高级职称的评聘岗位”可谓是一块“诱人的蛋糕”，“区域性医疗中心增加3%、市级医院增加1%”；“正高级职称将学术论文考核分值降低30%，副高级职称将学术论文考核分值降低50%”；“区域性医疗中心所在区申报高级职称评审，并不占市级医院职称额度”；“将市级医院长期派驻高级职称专业技术人员到区域性医疗中心工作的情况，纳入市级医院高级职称岗位核定指标”……这些“诱人”的条件，在上海市这所人才济济、竞争激烈的城市里，可谓是“天上掉馅饼”，而“三年”的服务期恰恰是一个评审周期内。市级医院学科人才与区域医疗资源的融合发展态势，将随着区域医疗中心的建设持续领先提升。

不难看出，虽然在2018年底上海市医疗服务总体规模就位居全国各大城市第一位，虽然全市364家医院门急诊总量2.6亿人次，建成了国内最大的城市急救体系，全市急救平均反应时间从2015年的16分钟提速到2018年的13分钟，虽然根据全球公共数据统计，上海也已经达到世界发达国家和地区领先水平。但是通过《意见》的出台，上海市战略定位已经向“强腰、强基、强机制”的全覆盖、无短板提前布局转型，通过区域医疗中心功能定级，完善分级诊疗，在构建多层次、多样化、布局合理的医疗服务体系，让老百姓在家门口能够获得优质、便捷、高效的医疗服务上开出“良方灵药”，也为全国分级诊疗制度建设提供最前沿的借鉴样本。