肺癌免疫治疗

作者简介：施伟伟   北京301医院肿瘤内科副主任医师，博士， 毕业于第二军医大学临床医学专业，1999年起从事临床工作，硕士和博士分别就读于第二军医大学和解放军医学院(301医院)。近十年负责的病区诊疗组收治超过15000人次肿瘤患者，门诊逾2万人次。

1、请简单介绍免疫治疗？

免疫系统本来是有责任保护机体免受引起感染侵害，进行巡视预防癌症。但是免疫系统并不总是将癌细胞识别为异物。但是有时免疫系统自身对抗癌症的能力受到限制，拥有健康免疫系统的人仍然会患上癌症。有时由于癌细胞与正常细胞的差异不大，免疫系统不会将癌细胞视为外来细胞。癌细胞本身可以释放出可以控制免疫系统的物质，免疫系统虽然能够识别癌细胞，但做出的反应却不足以破坏杀伤癌症细胞。为了克服以上的问题，研究人员找到了帮助免疫系统识别癌细胞并增强其反应能力的方法，从而杀死了癌细胞。这就是免疫治疗（有时也在不同场合被称为生物治疗），是调动自身免疫系统去攻击杀伤癌细胞。

2、为什么医生患者都在关注免疫治疗？

免疫治疗之所以受到患者和医生的关注，是因为之前的肿瘤药物治疗往往不如人意。理想的治疗应该符合：低毒、高效、持续时间长（也就是耐药出现要晚），最终目标都是患者存活时间长。

首先，化疗作为最基本的手段：虽广泛应用、难以割舍，但副作用是绕不开的话题，尤其是缺乏医学知识的患者，有些甚至讳疾忌医，谈化疗色变，错失治疗的最佳时机。大多数时候，肿瘤内科治疗都是以化疗为基石，即便是符合靶向治疗或者如今的免疫治疗，有些也要结合化疗进行，这点要听医生具体的分析。

其次，靶向治疗的广泛运用已接近20年的时间，尤其最近几年跟随全球癌症“精准治疗”的理念，患者愿意去寻求总体副作用更小的靶向治疗。问题是靶向治疗基本都有前提条件，就是患者本身具备药物治疗的“靶点”。其实这就是给这种治疗方式设定了“门槛”，符合的比例根据不同的肿瘤不同的靶点并不一样。有些药物符合的患者不足1-2%，比如肺癌的NRTK融合药物。虽然很有效，但是检出比例太低，检测还需要准确和经济付出，不仅是患者，有时候甚至医生都难以抉择。

3、免疫治疗和化疗有什么区别？

化疗是对癌症的直接攻击形式，影响健康和癌变的所有快速分裂细胞。当患者反应时，治疗效果立即发生。但是，只有继续治疗，这些作用才会持续。

免疫疗法可治疗患者的免疫系统，激活更强的免疫反应或培训免疫系统如何识别和破坏癌细胞。免疫疗法通常需要更多时间才能产生效果，但是这些效果在治疗停止后会持续很长时间，可以理解成“超长待机”。

4、免疫治疗的优点？

利用免疫系统的力量是对抗癌症的理想方法。首先，免疫系统受到机体非常精确的调控，因此有可能只杀伤癌细胞，而保留健康细胞。其次，肿瘤细胞面对化疗和靶向药物逐渐耐药“进化逃避”，这点免疫治疗可以解决，因为免疫系统连续不断地动态适应，因此，如果肿瘤设法逃脱了，免疫系统可以重新“矫正识别”并发起新的攻击。最后，免疫系统有“记忆”功能，使它能够记住癌细胞，因此，如果它复发，它可以有目标性去消除癌症。

5、免疫治疗有哪些种类？

由于免疫治疗领域研究的难度，免疫治疗的种类基本还是给专业人员去理论上研究的，由于大多有严格的条件，大多还在临床研究阶段，这些分类不是像“超市商品”一样让患者去了解。所以我们只是简单了解有以下分类就行：1、靶向抗体； 2、过继性细胞疗法；3、溶瘤病毒疗法；4、癌症疫苗；5、免疫调节剂。简单介绍下免疫检查点的靶向抗体，以PD-1抗体为代表，通过释放免疫系统的抑制来起作用，因此它可以杀伤癌细胞。许多癌症利用这些途径逃避免疫系统。 PD-1 / PD-L1和CTLA-4途径对于免疫系统控制癌症生长的能力至关重要，这些途径通常称为免疫检查点。 PD-1抗体目前有多种国内外不同制药企业的产品在国内使用，由于对于不同的肿瘤，是否需要检查相关指标，不良反应的不可预测，使用需要咨询有经验的医生。

6、如何判断免疫疗法是否有效？

与传统疗法相比，免疫疗法如果起效可能需要更长时间才能出现可评估的肿瘤缩小迹象。一小部分情况下，随着免疫细胞浸润并攻击癌细胞，肿瘤可能影像检查（CT或者PET-CT等）时反而“变大”，这种现象称为假进展。需要有经验的医生来判断。

7、请介绍肺癌的免疫治疗？

目前肺癌临床成熟使用的主要是免疫检查点抑制剂的单抗，比如PD-1抗体。大多数时候，医生和患者所说的“免疫治疗”实际上已经狭义化，就是指PD-1抗体治疗。实际上免疫治疗范畴很大，包括很多方法，我们在这里也“默许”大家狭义化去理解，为了更好的交流。

很多肺癌患者被诊断时已进入晚期。治疗选择曾经仅限于手术、化疗和放疗。但是如今，您的医生可能会建议进行免疫治疗。在接受众多信息后，患者一定会免疫治疗抱有很多希望，但是我们必须谨慎并牢记，并不是每个人都对这些药物有效果，并且可能会有严重的副作用。总体上肺癌中免疫疗法治疗的一个令人遗憾的事实是，平均10名患者中只有2名患者肿瘤缩小，约80％的患者倒不是排斥免疫治疗，而是无效后仍需要更多治疗选择。从积极乐观的方面看，历史上晚期非小细胞肺癌的总生存期在5年时不到5％，使用免疫治疗后五年后存活的患者比例在15％到20％之间，非常明显的进步。近两年来小细胞肺癌的免疫治疗也取得明显的进步，使用会越来越广泛。

肺癌患者不能都千篇一律的首先尝试肺癌免疫治疗，比如患有EGFR或ALK基因突变的非小细胞肺癌患者应首先进行靶向治疗，而不是免疫治疗。PD-L1表达小于1％的非小细胞肺癌初始治疗如果要选择免疫治疗，必须联合化疗。以上两种情况，只是诸多复杂患者情况的有代表性的情况，具体还需要和有经验的医生商量，记得取了解一下问题：是否可以使用？现在用还是以后用？现在用的依据（数据支持）？按照目前治疗指南，有没有其他治疗方式？其中有没有比免疫治疗效果更好的？免疫治疗可能的副作用？经济上能否承受？

总体上肺癌免疫治疗是肺癌治疗的新希望，很多患者因此长期生存，国外最初使用该类药物进行临床研究的患者有些因此改变了人生轨迹，存活超过6年，而且还在观察中，或许有望超过10年甚至更长。