健全综合监管制度 创新监管长效机制

来源：中国医疗保险

作者：王东进   中国医疗保险研究会会长

之所以说要全面把握维护医保基金完整安全的艰巨复杂性，就是说影响、侵蚀医保基金完整安全的风险不仅是欺诈骗保行为，更不只是一种或几种欺诈骗保行为，而是各种欺诈骗保行为与制度缺陷、政策漏洞、管理粗放等交织在一起。反欺诈骗保，确保基金完整安全的斗争异常复杂艰巨，只有全面把握、综合应对、精准施策，才能收到标本兼治之效。

正在如火如荼地开展的打击欺诈骗保，维护医保基金安全专项行动，表明了国家相关部门整顿医保秩序、维护人民医保权益的坚强决心，彰显了以正压邪的震慑威力，取得了显著的阶段性成效，受到国人额首称赞。

面对医保制度遭遇的各种风险，面对欺诈骗保犯罪行为的恣意猖獗和维护医保基金安全的严峻形势，令人不得不作一番深度思考：如何将重拳出击与综合治理结合起来；如何把“突击战”与“持久战”结合起来；如何运用制度、法律、科技、行政、经济和舆论等“治理工具”，综合应对，标本兼治；如何通过建立健全综合监管制度体系、创新监管长效机制，提高反欺诈、防风险综合效能，确保医保基金完整安全、确保医保制度稳健运行和可持续发展，维护人民群众长远、根本的医保权益，是每一个负责任、有担当的医保人必须面对、必须思考、必须深入研究解决的，具有战略性、全局性、系统性的重大课题。

本文拟从制度建设和机制创新的层面谈几点思考和认识。中心意思是：健全综合监管制度，创新监管长效机制，确保医保基金完整安全和医保制度持续健康发展。

一、深刻认识维护医保基金完整安全的极端重要性

由政府举办的社会医疗保险制度（即基本医疗保险制度，以下简称“医保制度”），本质上就是运用经济手段和政策工具化解社会医疗风险，保障人民基本医疗需求的制度安排。进一步讲，就是根据风险的射幸性原理、保险的互助共济性原则和“大数法则”，按照机会均等、权责清晰、风险共担的要求，统一筹集医保基金（亦称统筹基金），藉以防范、化解发生概率小、损失程度大，仅靠社会成员个体（或少数人）无法抵御的疾病风险的一种制度安排和政策工具。

毫不夸张地说，医保制度的建立自统筹医保基金始。医保基金一经建立，就成为支撑医保制度的物质基础，成为医保制度运行管理不可违逆的底线、主线（甚至生命线），成为人民健康保障权益的“资本金”（俗称“老百姓的救命钱”）。说得直白一点，所谓医疗保障，本质上就是用医保基金去为老百姓购买医疗服务和医药服务。所谓高质量医疗保障，就是能购买到性价比相当、成本效益相当的医疗、医药服务，如是而已。如果基金的完整、安全受到损害，必然伤及医保制度稳健运行，必然使老百姓的保障权益受损。如果基金“出险”甚至“崩盘”，医保制度就必定失去生存的物质基础，老百姓必然失去医疗保障。正因为如此，中国医保制度建立之初，就将“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，作为医保制度运行管理的“铁律”。

在一定意义上，20多年来医保经办管理，就是医保人坚定不移地死守“以收定支，收支平衡，略有结余”这一铁律，排除各种阻力和干扰，把千方百计替老百姓管好“救命钱”，作为自己的使命担当。既坚持“三二一”和“两线一段”的管理方式不动摇，深化支付方式改革不停步，又联合相关部门揭露、打击欺诈骗取医保基金的违纪行为和犯罪行动，才使得医保基金的“家底”日渐厚实——基金收入由最初的60多亿元，发展积累到2018年的2.13万亿元。在总体上实现了收支平衡，略有结余，截止2018年累计结存2.3万亿元（也有一些地方出现当期入不敷出，甚至累计出现赤字的问题），为中国医保制度的可持续发展积攒了较为厚实的“家底”。令人难以理解，更不能释怀的是，在坚守基金以收定支、收支平衡的原则，确保老百姓“救命钱”的安全，中国医保人特别是基层一线的经办人员却遭受到诸多无端无理的埋怨与指责。有的人总是指责“医保支付改革没有跟上”“对医院改革成本补偿不到位”“没有发挥好杠杆作用”云云。还有人指责医保人“眼里只盯着基金，就是没有人民健康，完全是‘守财奴’思维”“放着几千亿医保基金花不出去，却不给老百姓提高保障待遇”。更有甚者说“怕什么，花完了向上边要嘛！”。在那些人看来，坚守收支平衡原则，为老百姓管好“救命钱”，为医保制度的可持续发展夯实家底，不但没有功反而有“罪”。老百姓有句俗话说得好，“光听蝲蛄叫，就别种豆子啦！”如果中国医保人不牢记初心和使命，不排除各种干扰和阻力，中国医保基金恐怕早已“出险”，甚至“崩盘”了，哪还有今天这样丰厚的“家底”？！新时期开启医保改革新征程，创造新业绩的底气恐怕就不会那么足了！

二、全面把握维护医保基金完整安全的艰巨复杂性

医保制度改革发展，之所以被称作“世界性难题”，一则是它关涉的专业领域多、利益主体多、不确定因素多、受外部环境（经济环境、体制环境、政策环境等）制约程度大、管理链条长、基金有限性与健康需求无限性之间的矛盾突出、基金收支平衡难度大。二则是面临的风险多且严峻（道德风险、制度风险、社会风险等）、维护基金完整安全、确保制度平稳运行和可持续发展的任务异常艰巨复杂，这是社会保障制度体系中其他险种都难以比拟的。

之所以说要全面把握维护医保基金完整安全的艰巨复杂性，就是说影响、侵蚀医保基金完整安全的风险不仅是欺诈骗保行为，更不只是一种或几种欺诈骗保行为，而是各种欺诈骗保行为与制度缺陷、政策漏洞、管理粗放等交织在一起。反欺诈骗保，确保基金完整安全的斗争异常复杂艰巨，只有全面把握、综合应对、精准施策，才能收到标本兼治之效。

之所以要在维护医保基金安全的前面加上“完整”二字，不仅因为维护基金完整是维护基金安全的应有之义，而且它是基金安全的基础和前提。如果从源头上稽核，基金根本不是完整意义上的基金，或者是存在“亏空”的，或者是被“肢解”的，就会造成基金的“先天不足”，再加上各种欺诈骗保等风险侵蚀，又造成“后天有疾”，其安全的风险度岂不倍增，岂不愈益严重！

为了说清楚维护基金完整安全的艰巨复杂性，只好话分两头说，先说破坏基金完整的若干因素，再说破坏基金安全的重要问题。

——破坏基金安全的因素，主要是制度缺陷、政策口子、执法不力、信息不能共享和工作不衔接等。

一是制度上，既没有从学理和法理上明确基金的本质属性，也没有从定性与定量相结合上明确基金征缴的基数（费基）和严格比率，导致一些地方的居民医保（特别是新农合）个人只是“象征性地”缴一点费。

二是政策上，有关部门曾经出台一个“缴费工资”（不是实际工资，更不是全部工资性收入作为缴费基数）政策，这就给不少企业（单位），特别是实际工资收入偏高的企业（单位）留下了少缴医保费的“政策空间”（据有的省核实，仅省属以上企业一年就少征收医保费十几个亿）。所以，一些地方医保基金征缴率名义上高达百分之百，看似做到了“应收尽收”，实际上因基数不实造成的“亏空”在百分之二十到三十间的不在少数。

三是有法不依，乱开政策口子。公然违背社会保险法的规定，用医保基金支付委托经办“大病保险”机构的人员工资、运营成本和“微利”，实际上肢解了医保基金。

四是由于城乡医保制度分设、管理分割、信息不能共享和工作不衔接，导致重复参保、重复补助的问题相当突出。多个省份在城乡居民医保制度整合中核实，重复参保率一般在百分之十至十五之间。据此粗略估算，每年全国将造成至少200亿元以上的损失。至于将就诊挂号费改成“药事服务费”“家庭医生签约费”等，让医保基金“埋单”等变相侵蚀医保基金的举措更是难以尽数。真有点把医保基金当“唐僧肉”的来头。

五是在思想观念上，有的人把医保基金混同于公共财政基金，不适当地强调对特殊人群特殊保障，严重混淆了基本医疗保险与社会医疗救助之间的功能定位，也严重违背了基本医保制度权利与义务相对应的基本原则。

——破坏基金安全的问题，主要是各种各样的欺诈骗保行为和日渐猖獗的骗保犯罪活动。除参保人员与医疗机构合谋，或医疗机构诱导患者通过开大处方、过度检查化验，伪造项目、开具假票据、挂床住院、分解或重复住院、多卡开药或购买非医药用品等“原生态”式的欺诈骗保行为仍在泛滥外，随着改革深入和科技进步，欺诈骗保也出现了不少新趋势和新形态：一是由个体作案向集团化作案的趋势；二是由原始的线下作案向信息化操作的趋势；三是由单个定点机构向跨区域作案的趋势；四是由单一的骗保行为向跨业态作案的趋势。

譬如：有的内外勾结，上下串通作案（如南方某市的医保部门工作人员与患者合谋伪造报销单据，把1万多元的治疗费变成10万元）；有的利用网络化、集团化作案（如通过成立公司，开办或承包医院（科室），将普通的民营医院包装成拥有“名医”的“三甲医院”，并与各大搜索引擎合作，采取线下与线上结合的方式，搜索“猎取”诈骗对象，编造一套“网络医托”的所谓“话术”，将主动咨询的患者诱骗至医院接受“高端”治疗，骗取巨额医保基金。

如近日媒体披露警方侦破的一个涉医诈骗团伙，分别在深圳、广州、长沙和昆明四地抓获犯罪嫌疑人30名，初步核查诈骗金额达数千万元）；也有的采取“免费体验”等手段诱导住院，骗取医保基金。如湖南长沙市发现，有的医院不但免除“起付线”费用，还以补助餐费、交通费、赠送礼品，甚至返还现金等方式，诱导参保人员无病住院，再通过伪造完整病历、开假处方、小病大治等方法，利用参保人员的医保卡套取现金（受骗的参保人却认为“这没有什么不好！”）。河北尚义县的某些医疗机构专门盯住五保户家庭，用车把他们强行拉到医院“治疗”，骗取“多重保障基金”；还有的利用加强基层医疗机构的机会，将“过度诊疗”的欺诈骗保作为下移（如北京市医保局长在工作报告中披露，当前首都欺诈骗保形势严峻，利用基层医疗机构可以享受很多优惠政策的机会，将“过度诊疗”下移，有社区一级的医疗机构，年医疗费用竟达到近亿元）。

凡此种种，不胜枚举。但仅从所列数端，就足以说明，维护医保基金完整安全的任务既艰巨又复杂，形势相当严峻。严厉打击各种欺诈骗保违法犯罪活动，将贯穿医保制度建设发展的全过程，只有进行时，没有完成时。树欲静而风不止。如果不持之以恒地将打击欺诈骗保、维护基金完整安全的斗争进行下去，并取得压倒性胜利，医保基金的堤坝就会溃塌，人民就会失去长久可靠的医疗保障。

三、健全制度、创新机制、加强法制、运用科技综合应对，是维护医保基金完整安全的治本长策

打击欺诈骗保违法犯罪活动，维护医保基金完整安全、防范医保制度运行的各种风险，是确保医保制度持续健康发展、维护人民医保权益的永恒主题和核心任务。必须牢固树立以人民为中心的监管理念，必须切实增强为了人民的利益勤于作为、勇于负责、敢于担当的奋斗精神，必须坚持健全制度、创新机制、加强法制、运用科技综合治理的方略，必须做到综合监管全过程、全覆盖、不留“死角”，必须始终保持高压态势和“常态化”的监管格局，以期达到标本兼治的目的。

要更加重视建立健全医疗卫生和医保综合监管制度体系。因为制度是具有根本性、全局性、稳定性和长远性的，是比较靠得住的。古人说：“君子务本，本立而道生。”“本”就是制度，制度健全完善了，治理的原则和办法也就产生了。现实表明，许多欺诈骗保行为都是钻了制度的“空子”。因此，必须按照“于法周延，于事简便”的原则，加强医疗卫生和医保综合监管制度体系建设，建成包括公共卫生服务、基本医疗服务、现代医院管理制度、分级诊疗制度、药品供应保障制度等与基本医疗保障监管制度相互贯通、相互衔接、相互支持的制度体系，组成一张广覆盖的“密网”，真正实现“天网恢恢疏而不漏”，才能从制度上抵御和防范侵蚀医保基金安全。建立健全医保综合监管制度的基本原则是：坚持政府主导、综合协调；坚持依法监管，公开公正依法处置；坚持属地化全行业监管与社会共治、人人参与、人人尽责相结合；坚持科学监管、创新监管机制、运用现代科技丰富监管手段、提升监管效能。

要更加重视全过程监管，不留“死角”。过去那种“事后抽查”的监管方式，虽然也查出不少问题、挽回了一定损失，但比较被动且效率低下，难免有“查一漏万”之虞。一定要随着形势的发展和科技的进步，加强医保经办运行全过程监管，做到全覆盖、不留“死角”。一是要把好医保服务要素准入关。要坚守“保基本”的方针和“收支平衡”的原则，这是制定目录，将靶向用药等纳入医保目录的基本前提和根本依据；要进一步增强“三二一”管理规范制定的科学性、准确性（特别运用经济学原理的评价数据信息）和透明度，这是“医保待遇清单”的核心内容。二是对医疗、医药的质量和安全进行全程监管。三是对医疗机构的运行进行全程监管。四是对医保从业人员（医保医生和医保经办人员）进行全程监管。五是对参保人就医行为进行全程监管。

要更加重视医保监管法制建设，为医保监管工作提供利器。长期困扰医保监管的一个“老大难”问题，就是医保监管法制不健全、缺少法律授权和法治手段。虽然在社会保险法中提出了医保基金监管的要求，但并没有形成可把握、可操作、可检查的具体规定，导致医保监管人员对侵害医保基金的违规违法行为的调查、取证、判定、处理（处罚）等，缺少法律依据，因没有法律授予的权力和手段，而感到“力不从心”。我国亟待加快推进医保监管法制建设步伐，可喜的是，近期国家医保局在官网上正式发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，希望能及早经过法定程序颁布实施，使医保监管切实做到有法可依、有章可循、违纪必究、违法必惩，为严厉打击欺诈骗保，维护医保基金完整安全和人民的医保权益提供利器和保障。

要更加重视创新医保监管机制和监管工具。“明者因时而变，知（智）者随事而制”。也就是说做什么事情都要与时偕行，势变则“道”不变。既然欺诈骗保、侵蚀医保基金安全的趋势和形态已经发生了许多变化，医保监管机制也要进行相应的改变和创新。“要逮住狐狸，就必须比狐狸更狡猾”，这是尽人皆知的常识。创新医保监管机制和监管工具，要先从以下几个方面入手：一是运用随机和公开的方式，提高抽查效率。二是建立信用机制，健全信息公开等制度，增强监管的透明度；建立“黑名单”制度，把相关单位和人员的不良执业行为记入数据库；建立重点案件惩处公开制度，扭转违法成本偏低的状况，形成不敢骗、不能骗的压倒性态势和社会氛围。三是建立综合协同监管与监管结果共享共用机制，将监管结果与卫生年检、财政投入、等级评审、医保基金定额核定、评优评先等挂钩。四是建立健全智能监管体系，充分运用云计算、互联网、大数据、人脸识别等技术手段，形成网络化、全景式的监管体系。五是建立风险预警和评估机制，引入第三方专业机构，加强医保运行的风险评估和分析，提高发现问题和防范、化解风险的能力。

要更加重视医保监管人才队伍建设。医保监管说到底是对人的行为的监管，也必须依靠人去监管。在各种监管方式、监管手段中，人是第一位的决定因素。先贤有言，办好中国的事情关键在人，在队伍。说一千道一万，加强监管专业队伍的建设是关键。国际国内的实践反复证明，只有建设一支忠诚可靠、深谙医保之道、爱岗敬业、敢于担当的医保监管专业人才队伍，才是驰而不息地打赢欺诈骗保持久战，有效防范医保运行风险，确保医保基金完整安全的制胜之道。

原标题：健全综合监管制度 创新监管长效机制 确保医保基金完整安全和医保制度持续健康发展