法治医保——社会治理新模式

来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长，经济学博士，医疗保险方向博士后

依法治国，是“四个全面”战略布局的重要内容。习近平总书记在党的十九大报告中把坚持全面依法治国确立为新时代坚持和发展中国特色社会主义的基本方略之一。医疗保障机构改革后，按照一件事归口一个部门管理的机构改革要求，集成原先人社医疗保险、发改药品价格、卫生药械招采、民政医疗救助等多个部门的职能，成为了新时期推进医疗保障改革的主力军。面对新时期、新挑战、新使命，全面推进医保依法治理，是医疗保障系统深入贯彻“四个全面”、全面推进依法治国的重要任务。定位法治、布局法治、厉行法治，更是新时期高举习近平中国特色社会主义理论旗帜，加快构建更加公平、更加有效、更可持续的高质量医疗保障体系的重要保证。

一、树立医保法治意识

习近平总书记指出，全面推进依法治国总目标是建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家。法治，是现代社会保障制度的基本特征，用法治保障公民医疗保障权益更是医疗保障制度的必然趋势。回顾现代医疗保障制度形成历程，几乎就是医疗保障法治演进史。1883年，贝斯麦政府颁布《工人疾病保险法》，这是医疗保障制度成为国家法律的里程碑。1942年，《贝弗里奇报告》出台；在贝弗里奇思想指导下，英国相继颁布了《国民保险法》、《国民卫生保健服务法》、《家庭补助法》、《国民救济法》等一系列法律，形成“从摇篮到坟墓”的福利型社会保障制度，也成为后继被各国模仿的模板。2010年，奥巴马在签署医疗保险改革法案，是奥巴马执政期间最重要的立法成果之一，被称为美国社会保障体系45年来最大变革。虽然，这一法案于2017年在特朗普上台后被强行废止，但是在世界医保法治进程中，奥巴马医疗保险改革法案在用法律调节医保和国家、民众、企业等各方利益方面的理念、做法、经验、教训值得我们学习借鉴。我国党和政府一直重视社会保险法制，新中国建立初期，《劳动保险条例》就对医疗保险制度作出了规定。

1994年，我国启动城镇职工基本医疗保险两江试点。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）标准着我国开始建立社会医疗保险制度。2010年，社会保险法首次以法律形式用10项条款对医疗保险制度作出规定。随后，依据社会保险法，我国先后出台《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等一系列框架性制度。下一步，我们在推进高质量医保体系建设过程中，更应该坚持法治先行，用法治手段调节医疗保障事业中各方利益，建构医疗保障制度框架、待遇政策、价格标准、药械采购、监督管理、法律责任等，强化医保法律调节底线意识，引导医保管理从政策调节向法治治理转变，在医疗保障领域率先树立公平正义的法治价值理念，保护权益，伸张正义，防止冲击道德底线事件，充分体现社会主义制度优越性，积极践行以人民为中心的宗旨。

二、明确医保法治原则

我国夯实医保法治之基，既要博采各国医保法治众长，遵循医疗保障制度内在规律和学理共识，又要立足于解决“健康中国”战略实施中的各类矛盾和现实问题。医保法治基本原则，是指一国医疗保障立法、执法、司法、普法中必须遵循的一般准则。医保法治基本原则不同于具体法律规范，它只是一种观念、一种价值，它需要通过具体的医疗法律规范来体现，所以医疗保障具体法律法规渗透着医保法治基本原则精神。未来，随着医保法治不断深入，医疗保障法将会由成千上万医疗保障法律规范组成，其涉及的法律关系、法律制度、利益表达种类繁多，但具有多样性、复杂性、层次性特点的医疗保障法律规范所体现的基本法治精神必须是统一的，引导各类法律、法规、制度、政策遵循共同的价值观念。

根据20多年我国医保建制实践所取得的成果和经验，我国医疗保障在社会主义市场经济体制框架下，已经形成了自身内在的价值伦理取向，大体可以将医疗保障法治基本原则概括为以下4项：

一是“平等”原则。平等是社会主义法律的基本属性，是社会主义法治的基本要求。医疗保障平等原则，是指政府将基本医疗保障制度作为公共产品以帮助公民实现基本医疗服务，确保所有人平等获得基本医疗服务。基本医疗服务具有公益性，公益性医疗的最大特点是不以个人的物质条件为转移，基本医疗服务的提供不取决于个人的付费能力，需要政府帮助公民建立享受基本医疗服务的筹资机制，确保公民无论贫富贵贱都能享受基本医疗服务。

二是“效率”原则。相对于医疗需求，医疗保障资金是有限的。所以，医疗保障资金的配置和使用必须注重投入和产出、成本和效益问题，强化医疗保障部门履行医疗资源战略购买职责，通过经济杠杆，配合卫生健康部门规范医疗机构科学选择技术手段、优化服务流程、控制机构规模，合理提供医疗服务，降低服务运行成本。

三是“人本”原则。人本原则，是习近平总书记“以人民为中心”“健康中国”战略思想的法治原则体现。首先变现为“适宜性”，提供适宜人民群众的普适性医疗服务，特别是要有效支付公民喜闻乐见的医疗服务种类，例如家庭全科医生管理服务等；其次表现为“兜底性”，遵循宪法第45条精神，医保法治服务于维护公民健康生存权，采用普遍性和特殊性结合，为贫困人员建立以基本医疗服务为内容的兜底保障网。

四是“基本”原则。要依托供需双方整体性设计基本医疗保障服务包，从宪法45条引致而出的健康生存权是公民基本人权之一，与之相应的也就是基本医疗服务保障。社会保险法中“保基本”，强调社会保险部门来设计保基本的保障菜单。鉴于医疗服务“供给引导需求”特殊规律，保基本需要供需两侧共同施策。作为供给方的卫生健康部门负责构建以公立医疗机构为主要的公益性基本医疗服务体系；作为需求方的医疗保障部门在公益性基本医疗服务基础上，负责制定全国统一的基本医疗服务购买菜单，即基本医疗保障目录和政策待遇清单。需要强调的是，与养老保险等其他社会保险不同，医疗保障保基本的责任主体应是以供给方为主、需求方为辅，这是由医疗机构信息占优的学理基础所决定的。

三、构建医保法治体系

全面推进医疗保障领域法治建设是一项系统工程，将是构建新时期中国特色医疗保障事业的一场深刻革命。我们要在依法治国的总方略下，在医疗保障领域努力践行科学立法、严格执法、公正司法、全民守法，促使医疗保障在我国现代社会治理体系成为高度法治化的典范示范领域。

一般来讲，医保法治体系大致包括立法、执法、司法、普法等4个环节。

一是加快医保立法。医疗保障法有形式意义上的法律和实质意义上的法律之分。形式意义上的医疗保障法是指冠以“医疗保障”之名的专门法典。目前，我国尚没有一部完整的医疗保障法律。实质意义上的医疗保障法是指以“医疗保障”为调节对象、分散在各法典中的相关法律法规。目前，主要涉及由医疗保障的社会保险法、劳动法、救助条例、监督条例以及部分省市地方性立法等构成。未来国家法律体系中，宪法是第一层级的，医疗保障主要涉及宪法44条职工医疗保障权益和45条国家为公民提供健康保障权益等相关内容。在宪法之下，未来可选择的方案大致有两种，第一方案是由国家专门制定医疗保障法，与社会保险法和正在研究的健康促进法并列，作为医疗保障领域的母法；第二方案是依据社会保险法等相关民生法典，制定医疗保障条例，与养老保险条例、工伤保险条例、失业保险条例、救助条例等民生领域条例列在同一层级。采用第一方案，医疗保障法需要重新定义医疗保障是否属于社会保险属性，在立法过程中可能重新引起社会保险道路和国家保障道路之争。其深层次的原因是医疗保障部门更多重视医保基金在维护参保人员保障利益方面的制度功能，而相关部门则更多重视医保基金在维护医疗机构偿付筹资方面的制度功能。采用第二方案，则可直接依托社会保险法，突出社会保险属性制定医疗保障相关条例。在制定层级方面，建议最好由国家统一制定基本医疗保障条例。虽然，省级层面有权制定条例；但是，由国家先行确定大框架和大原则，省市据此制定本省条例，可以避免省际条例发生冲突，进而预先防止给未来国家制定条例造成不必要障碍。

二是加强医保执法。首先要处理好行政执法和协议处罚之间的关系，现在医保部门对大量的医保案件采用协议处罚代替行政执法，存在行政不作为缺位风险；其次要处理好行政执法和刑事执法之间的关系，既要处理好两者之间有序衔接，又要防止以刑事执法代替行政执法的趋势，要区分不同法律责任，制定相应执法依据、执法程序和执法标准，确保有法可依、执法到位。

三是健全医保司法。要按照权责统一、权力制约、公开公正、尊重程序的要求，加强与司法部门联动和协同，合力破解医疗保障司法障碍。探索建立医疗保障执法资格管理规范，健全专业化医保执法队伍，待条件成熟后建议由国家主管部门统一颁发国家医疗保障执法证。

四是强化医保普法。按照“谁执法谁普法”原则，由医疗保障执法机构在执法过程中积极推进医保普法宣传，重点是要普法企业为职工缴费参保责任，以及医疗机构、药店、医生和参保人员违法违规法律责任等，引导全社会增强医保法治意识。

四、完善医保法治要素

推进医保法治，关乎既得利益调整。这既是一场全面建制，又是一场深入革命。推进医保法治，不能因循守旧，要不破不立、破立结合，既要敢于大开大合，又要善于精雕细琢。从立法角度看，主要是要完善4类要素：

一是完善制度要素。这主要是为了理顺医疗保障与参保人之间关系，体现为参保人缴费义务和所享受基本权益的权利责任。在缴费义务方面，要辩证多缴多得、长缴多得的传统保险思维，作为社会保障制度的医疗保障制度，既要提倡公民应尽缴费义务，也要提倡强者共济弱者，对于没有能力缴费的贫困人群要通过财政补助帮助其参保。在待遇享受方面，要确定设置门诊和住院起付标准、报销比例、封顶限额等医疗保障制度的基本要件，同时要体现对分级诊疗秩序、医疗资源配置的制度功能引导。在职工医保方面，要重新厘清个人账户功能定位，逐步用门诊统筹替代个人账户功能。在城乡居民医保方面，要逐步提高保障待遇水平，缩小城乡居民医保和职工医保之间的待遇落差，推动医疗保障制度从以是否就业为划分标准的职工医保、城乡居民医保二分法制度框架向以全民医保为特征的医疗保障一元化制度框架转变。

二是完善基金要素。要进一步明确“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，要逐步取消职工医保统账结合的基金管理模式，统一职工医保和城乡居民医保现收现付基金管理模式。要逐步提高基金统筹层次，提升医保基金预决算管理功能，强化医保基金区域风险调剂能力；强化人口老龄化管理，完善参保人群代际风险调剂机制。要注重基金可持续运营，通过立法赋予基金管理保值增值职能，确定基金投资运营基本原则，探索从国有资产收益之中划拨一定比例用于充实医保基金，形成逐层递进的基金风险化解响应机制。丰富和完善医保支付方式，强化医保在医改中基础性作用，提高医保基金使用绩效。

三是健全服务要素。围绕厘清医疗保障和社会各方关系，通过立法明确医疗保障经办机构的服务权责、内容、形式和边界，明确医疗保障两定机构的服务权责、内容、形式和边界，明确医师、药师、护士的服务权责、内容、形式和边界。突出服务便捷性，通过立法保障参保人员迁徙、转移、异地就医等合法权益，通过立法破解缴费年限、基金转移限制等深层次体制机制障碍。

四是完善衔接要素。首先是要完善好以公平性、普遍性为特征的基本医保制度和以特殊性、兜底性为特征的医疗救助制度之间的无缝衔接；其次是要完善好以人人享有为特征的社会医疗保障制度和以满足个性化需求为特征的商业健康保险制度之间的有序衔接；再次是要完善以需求侧建制为特征的医疗保障制度和供给侧建制为特征的医疗卫生制度之间的协同衔接，发挥各类制度综合保障优势。

五、丰富医保法治内涵

推进医保法治，我们就是要在党的领导下，从中国医保发展问题和医改现实基础出发，坚持自信，保持定力，勇于敢于善于与各类外部干扰和利益集团围猎作斗争，维护好党在医疗保障领域的绝对领导，维护好医疗保障自身发展的客观规律，维护好人民群众医疗保障的根本利益。这应该是医保法治的核心内涵。同时，我们推进医保法治，也要结合新时期、新要求、新技术、新模式、新业态，用法治手段倡导医保改革创新，不断丰富和完善医保法治内涵。对于实践证明成熟可行的做法，要通过立法及时巩固；对于方向看准符合时代潮流的苗头，要通过立法加以引导。从未来展望看，下一步，可以在以下领域推进创新：

一是在健康管理领域。要充分认识到公民个人健康对社会福利具有明显外部效应，个人健康自我管理得好，能够有效减少个人对社会医疗资源的占用。因此，可以进一步通过立法，强化健康管理个人责任，特别是要探索建立个人健康自我管理与医疗保障个人分担比例相挂钩的激励约束相容机制。

二是在信用管理领域。保险的要义是诚信。要通过立法进一步理清医疗保障领域信用要素和法律逻辑，划清医保信用的成本界定；通过执法进一步强化医保失信惩戒机制，规范医保信用修复程序。

三是在“互联网+健康”领域。互联网是一种全新的行业业态，在互联网时代技术可以促进规则改变。原有医疗保险作为第三方付费者的线下行为规则将可能发生的根本变化，通过立法进一步明确互联网环境下医保、个人、医生、机构之间互动行为关系的的法律权责边界，为具体职能部门制定相关政策提供法律依据。

四是在数据管理领域。医疗保障数据既有个人数据属性、又有公共数据属性。从数据使用绩效看，在确保安全前提下，开放医保领域相关数据，将有利于我国医疗、医药、保险等领域的技术创新。围绕确保数据安全，可以从立法角度探索医保数据的双重属性、管理主体、使用权限、泄密责任，为医保大数据使用松开束缚。

五是在医疗医药领域。随着精准医疗和数字医疗时代到来，医疗项目价值边界更加清晰，医生治疗过程更加固定，医学的不确定性得到有效控制。医保作为第三方支付者，可以探索从支付医生诊疗治疗需求向直接支付有效医疗医药服务转变，促使医保在立法层面更好应对价值医疗时代的到来。

六是在行业管理领域。社会治理是现代社会管理的重要组成部分，医疗保障除了涉及医疗行业，还涉及医药行业、药店零售行业，关系医生、药师、护士等群体，光靠医疗保障部门肯定是无法兼顾的，医疗保障部门要以开放的格局，按照公开透明公平公正的原则，依靠和培育相关行业组织，引导行业自律，强化医保相关行业自我管理、自我规范、自我发展，促进相关行业与医疗保障部门之间形成相互促进、共生共荣的良好生态环境。