卫生院如何“搞”，才能“活”？

来源：中国社区医师杂志

作者丨徐毓才

编辑丨寸心

2019年10月10日，《健康报》以《绩效“活”了大家心气高了》报道了四川省成都市新都区某乡镇卫生院打破以往绩效封顶的限制，让医生实现多劳多得，通过绩效改革调动医务人员积极性的做法。

看过之后，笔者感触颇多。本文主要就围绕卫生院如何通过绩效改革提高基层服务能力这样一个问题和大家聊一聊。

顶层政策已经明确，最需要的是基层落实不打折扣

2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行，时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。他强调，医改需要坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制。

他说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，会议提出“两个允许”：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励。

2016年9月29日，基层卫生工作座谈会在江苏省盐城市大丰区召开，时任国家卫生计生委副主任马晓伟在会上表示，随着新一轮公立医院改革持续推进，在新时期、新形势下，基层卫生工作面临一些新问题，进一步深化完善基层卫生综合改革，要充分调动基层医务人员积极性，优先解决基层反映最迫切的问题、优先解决基层最想解决的问题，同时下大力气提高基层的服务能力，从而实现“县级强、乡级活、村级稳”。

马晓伟说，调动基层医务人员积极性，根据全国卫生与健康大会提出的以基层为重点的工作要求，要在制定科学合理的补偿机制、收入分配机制上积极探索，充分体现基层医务人员的劳务价值，体现多劳多得、优绩优酬，增加基层岗位吸引力。

同时，也要解决基层医务人员职业发展问题，为其创造适宜的执业环境，通过岗位吸引力吸引人才，通过提供个人成长和发展空间留住人才，通过多种激励措施使基层人才充分发挥主观能动性，促进基层卫生事业可持续发展，为患者提供安全有效的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

2017年1月6日，国家卫生计生委在北京召开2017年全国基层卫生工作会议。会议要求，要按照“两纵三横”的路线图推进基层卫生工作。

“两纵”就是加强农村和城市基层卫生服务网络建设，“三横”就是着力解决好城乡基层基本公共卫生服务、人才短板和医保引导支撑问题，重点抓好“两个加强、三个提升”工作：以完善机制为重点，加强农村基层卫生服务能力建设，力争实现“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”；以家庭医生签约为抓手，极强城市社区卫生服务能力建设；提升基本公共卫生服务绩效，提高居民感受度和增强获得感，提升基层卫生人才队伍素质，让基层人才“引得进、留得住、用的好”；提升基本医保的调控和支撑作用，助力分级诊疗制度建设。

2018年8月27日，国务院医改领导小组召开2018年全国医改工作电视电话会议，广东省省委常委、常务副省长林少春作经验交流发言。林少春交流发言的内容就是广东省在基层落实允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的“两个允许”的主要做法。

然而，十年医改的实践证明，强基层做得并不好，基层的医疗服务能力不但没有增强而且还有所下降。一个最根本的原因就是一些医改样板地区实施收支两条线后，严格按照公益一类事业单位管理乡镇卫生院，导致卫生院失去活力。

当前，首先需要解决的是地方政府，特别是县级政府及其有关部门，一定要解放思想，将基层医疗机构体制机制不“活”问题作为“不忘初心牢记使命”主题教育需要重点解决的突出问题下决心解决好，核心是不打折扣地把上级政策落实落细。

乡级要搞活，怎么活？

尽管国家层面提出了县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通，但对于具体怎么做并没有一个明确的要求。

笔者通过一些媒体的报道，梳理到一些简要的表述。

2019年3月27日-28日，国家卫生健康委主任马晓伟一行到费县调研健康扶贫和基层卫生综合改革工作。山东省基层卫生工作紧紧围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的总体思路，着力完善体系，提升活力，基层医疗卫生机构“健康守门人”作用凸显。

具体做法是：

提升县级医院龙头作用，促进县级强；巩固基层机构主力军作用，促进乡级活；筑牢村卫生室服务网底作用，促进村级稳；强化县域医共体分级作用，促进上下联；突出网络平台融合作用，促进信息通。

另一方面坚持问题导向，激发基层自身发展活力。针对基层卫生人才招人难、留人难、成才难、活力低的突出问题，坚持问题导向，会同省委组织部等部门出台了加强基层卫生人才队伍建设的5大项18条硬措施，打出了解决基层卫生人才问题的组合拳。

从这些表述看，笔者认为，乡级活起码应该包括：

一是不折不扣落实“两个允许”，建立符合基层医疗卫生机构的绩效管理办法，充分调动基层医务人员积极性，这是解决基层人才下不去、留不住、用不上用不好的首要问题；

二是把更多的财力、物力投向基层，合理规划基层医疗机构建设规模，加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，为人才留在基层搭建事业平台，首先是要把公立医院野蛮扩张的势头遏制住；

三是把更多的人才、技术引向基层，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处；

四是革除医改以来的诸多政策弊端，比如放开基层用药限制，让老百姓就近能看得上病，用得上药，改革按照医疗机构等级进行医保支付管理的制度，废除一切不利于基层发展和水平提升的人事薪酬制度、职称晋升制度、医疗定价制度、药品使用制度、医保支付制度、人才评价制度等，从根本上逐步废除医疗服务体系中无处不在的等级制。

卫生院要会搞，才能使绩效管理不走偏

当然，要想通过绩效改革提高乡镇卫生院的医疗服务能力，一方面需要上面给一个宽松的环境，另一方面还需要基层能够准确理解政策，在政策规定的范围内做好绩效管理。

这不单纯需要有政策水平，而且更需要绩效管理的能力，会用而且能用好这个指挥棒、“发动机”来解开医院活力不够这个死结。

这一点，《健康报》刊登的《绩效“活”了大家心气高了》这篇报道中的方法值得借鉴。

一是摆“龙门阵” 摸清真实想法。古人说，千里来做官都为吃喝穿。尽管不够高尚但确实是一句实话，作为单位普通员工，不可能都去升官，能够得到应该得到的合理薪酬，能够体验到继续分配的公平公正，确实很重要，而要做到这些，首先就是要突破绩效封顶的“红线”，也就是广东基层综合改革的经验，实行一类事业单位财政保障二类事业单位薪酬管理。

二是采取目标管理、岗位价值排序、定岗定编、科学考核四大举措，充分调动全员积极性，全院上下同心同向，做大绩效这块“蛋糕”，最终实现干得多、花的少、干得好、拿得多，实现医改让人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、党委政府得民心的目标。