重点监控：攻守之间

▍来源：赛柏蓝  作者：禹鑫

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监控 | 时间的奢望

8月20日，20个药被调出新医保目录，被调出的药品，正是基于7月1日下午国家卫健委发布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》。 监控、调出医保背后的逻辑很清晰——合理用药。

打开国家卫健委这份文件，除20个药被重点监控，中药也被重点“关照”。

卫健委对目录外药品的处方管理，要求对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。

其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。

简言之，将有很大一批医生不能处方中药了。

“这个涉及比例太大了！ “湖北省医药行业协会秘书长程波涛对赛柏蓝表示， ”协会希望各地政府和医院暂缓1-2年执行持证才能处方中药的政策，毕竟医生培训领证需要时间，中药种植、加工、生产和流通企业也需要时间消化和调整。 “

他同时认为，还应该将中药饮片和中药注射剂与其他中成药区分开来，后者处方完全可放宽。 据悉，湖北省医药行业协会正准备向有关部门建言上述措施。

争取回旋空间需要时间，但当下时间是个奢望。

自7月1日国家卫健委鸣响发令枪，陆陆续续有省、市、医院亮相自己的重点监控目录——意料之中，绝大部分都是注射剂、而且品规高度重叠，这些品种是以往各省、医院辅助用药目录上的常客。

由于界定辅助用药存在一定困难，国家卫健委此次并未以辅助用药，而是用“合理用药”将其锁定并监控。

02

惊诧 | 滥用被捅破

筛选、锁定是个渐进的过程，先把日历翻回到9年前一天。

2010年12月24日，十一届全国人大常委会第十八次会议上，时任国家发改委副主任的朱之鑫指出，过去由于“以药养医”这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，所谓“三菜一汤”。

他透露2009年整个中国输液总计104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。

这是个震惊的数据，在当时引起巨大轰动与质疑，如果再结合世界卫生组织的一项“中国70%的输液都是无用”的观点看，过度用药正在危害人民健康和生命安全，并造成医保资金的巨额浪费。

尽管在当时这个数据曾被卫生系统质疑，但卫生部在2011年1月10日的发布会上表示，将继续加强医院内部管理方面严格要求，依据疾病的临床路径进行医疗活动，加强控费工作，滥用药和开大药的情况将得到有效处理——基本上默认了这个事实。

“三菜一汤”的背景，是1998年至2009年中国大输液产量从24亿瓶到104亿瓶的突飞猛进，正是中国医药产业自改革开放后狂奔的真实写照，也是见证医药财富神话的“黄金时代”。

03

追凶 | 目标锁定

涉嫌滥用、大处方的药品在公众灼热目光下，写在了主管部门推进合理用药的“进度表”中。

大整治在3个月后迅速行动，严管医生。

2011年4月，卫生部印发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，监测抗菌药物临床应用，对不合理用药的医师采取公示、警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》的处罚。

紧跟着向公众普及合理用药理念。 2013年12月10日国家卫计委在发布会上介绍了联合相关部门，组织权威专家制定的十大合理用药信息，核心就是“能不用就不用，能少用就不多用； 能口服不肌注，能肌注不输液”。

合理用药的理念，对医生、患者强调后，对一些药品锁定、拎出水面的时间终于来了——直指辅助用药。

2011年原卫生部办公厅印发的《三级综合医院评审标准实施细(201l版)》要求“医院每年用药金额排序前十位的药品应与医院性质及承担的主要医疗任务符合，无辅助用药、无特殊管”的规定。

2015年2月9日国办发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中强调，要建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。

第一次，将辅助用药这个并不新鲜的概念，放进了国家政策文件里； 第一次把

监控辅助用药和加强医务人员合理用药放在同一个语境之中； 第一次，精准锁定目标，将合理用药指向了辅助用药。

2015年11月，国家卫计委、发改委等5部委联合印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中提出，要建立对辅助用药的跟踪监督制度，明确了需要重点监控的药品品规数量。

自此，不合理用药的爆发点被找到，监控辅助用药的临床使用成为各地推动合理用药工作中的一项重点内容。

有据可考的第一份辅助用药目录，是云南省卫计委2015 年9 月10 日印发的《关于进一步加强医疗机构注射用辅助治疗药品使用管理的通知》，将122个注射用辅助治疗药品重点监控。

紧跟着的是安徽卫计委2015年11月10日的《关于公布全省2015年4-10月份重点药品监控目录的通报》， 50个药品被列入重点监控范围，以后数年各地如法炮制。

高潮出现在2018年12月12日，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，制定国家版目录，然后逐级添加，一张大网将特定药品罩住，结束“横冲直撞”，摁在“合理驾驶”的规章中。

04

平静 | 暗波汹涌

7月1日国家版重点监控目录公布后的24小时内，行业轰动争相传阅，然而一天后这个目录掀起的波澜就复归平静，行业可能关注它、在意它，却不再讨论它。

甚至，部分药品的一线推广人员告诉赛柏蓝“被重点监控，没什么影响”。

资深医药代表Joe道出了其中门道： 这些被监控的药品大部分是大包产品，而大包的代表手里一堆产品，所以对他们影响不大，难受的是营收全靠这些品种的厂家，未来可能推动裁员、合并。

邕江药业营销总监黄勇分析，重点监控或辅助目录，将为临床用药做出引导性建议指导性意见。 圈内有一定心理预期，所以并没有引起所谓震荡。

进一步说，对于在销售产品，其实各家医院都已经在近两年内医院品种管理中对于品种临床用药及销量，做出了限制性的管理措施，已经在实操上做出了限制和调整。

实际上，全国重点监控更多的是从制度上提出管理规定，对实际各家品种临床销售有一定影响，但影响不大。

正如一位国家监控目录中的药品营销负责人告诉赛柏蓝， “随着各地政策落地进展，影响会越来越大，我们已有销量下跌的预期”。

至于当下的应对方案和紧迫的“解套”计划，这位负责人不愿多谈。

不过，在重点监控威慑下，医院新产品引进，辅助（重点监控）用药目录则是堵上了大门。 未来临床用药会逐步通过调结构，来进一步完善产品在治疗性经济性方面的指标。

重点监控直接指向打击乱开药和节约医保资金的目标，一定程度上可以实现，但要想彻底达成，还有更有效的办法。

一位大包商告诉赛柏蓝，医保没有大动作，重点监控的效果可能会打点折扣。 他举例，据掌握的医院流向看，有些被监控的药品，在实际使用中没什么太大影响，即便是医保使用已经有限制的，每个月的用量依然可观。

被重点监控的药品暗波汹涌，这位大包商说，在临床使用中，还是有一定的操作空间，比如开发更多科室使用、将其用量刚好卡在排名红线之内等，或许医保干脆把这些药品踢出目录，才能彻底管控。

一语成谶，国家版重点监控目录中的20个药被医保“抛弃”。

05

盛衰 | 合理的法则

事实上不少医药人对其前景并不看好。

一位不愿意透露姓名的行业资深人士判断，被监控品种医院市场销量会断崖式下跌！ 原因比较简单，医院、医生均不愿意“出头冒险”。

的确，目前医院、医生正承受违规用药将被“严肃处理”的压力。

国家卫健委对医疗机构强调，对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，问题突出的药品，采取通报、限期整改直至停用。

严厉表态“发现使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因。 对存在违法违规行为的人员要严肃处理“。

在主管部门的严密监控下，医院和医生自然不愿意出头冒险。 实际上就医院来说，辅助用药滥用被监控已经成为一个焦点问题。

赛柏蓝在7月成都举办的一次行业会议现场获悉，一家三甲医院院长公开表示，在医疗费用控制方面，政府有决心、有措施、有手段。 医院疯狂式增长、破坏性增长、试错式增长、野蛮式增长时代，彻底结束了。

事实上，重点监控的效果已经呈现。

据知情人反馈，湖北省一些医院已经开始实施——没有中医资质的医生，无权处方中药。

据行业传出的消息，部分医院当有医生不符合处方标准时，系统会自动显示“您无权处方”的警示。

在此之下，程波涛判断，被监控品种的市场份额会急剧下降，大部分将退市，并且这个时间并不会太长。 因为医院、医生很现实，厂家也很现实，会寻找替代产品——只要青山（队伍）在，不怕没柴（药品）烧。

一位专注营销的资深人士认为，这些本来就是比较超正常使用的产品，监控是恢复常态。

就目前的行业来说，不在监控范围尚且不容易，进入监控范围，连锁效应会带来一连串问题。 市场格局一旦发生变化，现有的利益格局也会发生相应改变，习惯被打破，或许会带来从业人员流动率，投入方式和投入总量等变化，如减少投入，产品组管理，调整指标结构，人员分布以及资源分配等。

再加上被调出医保目录的“助攻”，销量下滑不可避免，该来的总是要来。 一段时期内，辅助用药以其“适应症广、全科室推广、临床使用量大”的特性，配合行业众所周知的推广方法，销量在许多年里井喷式增长。

医学界智库曾经做过统计，2016年全年，辅助用药每年浪费金额达9600亿元之多。

但在合理用药、医疗控费的主旨下，2011年被重点提及，2015年正式被锁定，直至今年被国家卫健委全国部署重点监控使用，销量下滑板上钉钉。

如果要找寻“自救”方案，与其公关“专家”站台、背书，在终端寻找更多科室突破口、给一线人员更多业绩压力，不如翻翻政策文件，答案就在其中。 国家卫健委文件就是解药——重点监控、合理用药。

或许可以乐观认为，等到销量滑落、用药符合规定时，产品自然而然就能从目录中剔除。照此看，顺其自然无为而治之，可能是最佳自救方案。

回顾辅助用药的历程，当“存在”的土壤发生变化，由盛及衰就变得“合理”。