从急诊资源分配谈我国医疗资源配置的一些问题（下）: 促进医疗资源合理配置

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

你以为急诊科每天最主要的工作就是各种急危重症的抢救。但在急诊科工作了二十多年的主任告诉我们，急危重症患者可能只占了急诊科每天就诊患者的不到十分之一。

在上篇从急诊资源分配谈我国医疗资源配置的一些问题（上）：急诊分级背后的故事文章里，我们谈了急诊分级问题。本篇文章，我们将视野放宽，看看整个医疗体系的资源配置问题，探讨促进医疗资源的合理配置，医保能做些什么？

医疗资源整体配置不均：人满为患vs门可罗雀

事实上，不仅仅是急诊资源，放眼我国整个医疗体系，从单个医疗机构内部到不同性质、不同层级的医疗机构之间，医疗资源配置不合理的现象比比皆是，经常是一边“人满为患”、另一边“门可罗雀”。对于医疗机构内部的资源配置，前文中所描述的急诊资源被占用的现象已经给出了一个鲜活的例子。而对于医疗机构之间的资源配置问题，则更是医改多年来一直致力于解决的疑难杂症。

在国家卫生部门每年发布的“卫生健康事业发展统计公报”中，对于“卫生资源”的描述通常分为医疗卫生机构、床位、卫生人员、卫生费用4个方面。通过分析近几年的数据，可以发现，我国医疗机构之间的资源配置问题可以概括为两个方面：

一

是公立医院与民营医院之前的资源配置失衡。

公立医院在我国医疗领域的主体地位一直是毋容置疑的，但国家近年来一直大力鼓励社会资本进入医疗领域，从国办到部委层面都出台了一系列政策文件。诚然，这些政策是有一定效果的，民营医院的数量在五年间翻了一番，从2013年的11000余家上涨到2018年的两万余家，床位数也以相近的比例快速增长，2018年达到了171.5万张。

图：2010年-2018年我国民营医院数量（来源：健康界）

但与此同时，我们也应当注意到，民营医院看似蓬勃的发展却几乎未能动摇公立医院的“霸主”地位。卫生统计数据显示，虽然公立医院的数量在逐年减少，从2010年的13850家到2018年的12032家，数量只有民营医院一半多点。但从床位数来看，公立医院的增长速度缺丝毫不逊色：2018年总床位数达到了480.5万张，是民营医院的近三倍，而院均床位数量更是达到了民营医院的五倍左右，几千乃至上万张床位的“超级医院”依然不断出现。

图：2010年-2018年我国公立医院数量（来源：健康界）

这种医疗资源的分配不均首先会反应在医院的接诊量上。2018年，我国公立医院总诊疗人次为30.5亿人次，民营医院仅为5.3亿人次，后者仅为前者的1/6。一方面，这确实与民营医院的体量相对小有关（床位数只有公立医院的4成左右）。但更重要的原因在于，民营医院的整体诊疗能力仍然相对较低，没有足够的高水平医护人员支撑自身的口碑、品牌建设，大部分集中在医美整形、口腔、眼科、妇产等医疗技术门槛相对较低的专科领域。

二

是城市大型医院与基层医疗机构的资源配置失衡。

基层医疗卫生机构承担着为辖区居民提供常见病、多发病的初级诊治和基本公共卫生服务的任务。从2009年新医改开始，“强基层”一直是重点，近年探索的分级诊疗制度重点也在“强基层”。

（注：按照官方统计口径，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所和医务室和村卫生室）

从整体层面来看，我国的基层医疗卫生条件和能力都在不断改善和提高过程中，经济发展水平较高地区的基层医疗机构的硬件水平已经可以支撑其诊疗需求（当然，很多乡镇卫生院仍然面临医疗设备不完善甚至陈旧的现状）。但这种发展效应却明显被大型公立医院的虹吸作用冲淡了，优质医师资源仍然源源不断地向大医院集中，基层医疗机构的人才流失难以遏止。

数据可以帮助我们更好地看出这些问题。近五年的卫生统计数据显示，虽然从从业人员数来看，基层医疗机构的占比有所上涨，从2013年的29.65％上涨到2018年的32.23％；但卫生技术人员的占比却从29.5％下降到了28.2％。与此同时，虽然基层医疗卫生机构数量在不断上升，但基层机构诊疗人次占比却从2009年的61.9%下降到2018年的53.1%，民众对基层医疗能力的信任程度由此可见。所以，想要分级诊疗能够真正落地，让基层医疗机构真正有能力接得住患者，还有很长一段路要走。

促进医疗资源的合理配置，医保能做些什么

虽然医改“道阻路且长”，医疗资源分配不均问题仍将在我国医疗体系中存在相当一段时间。但值得欣喜的是，国家一直在努力改善这种情况，对民营医院的鼓励，对基层医疗卫生机构的扶持力度都前所未有；同时，加快开办康复医院、老年病院，推进社区医院向慢病管理、长期照护方向转型。如此种种，都是为了优化医疗产业格局，让不同属性的医疗机构各位各位、各司其职，进而促进医疗资源的合理配置。

那么，医保在这个过程中应该承担什么样的角色呢？笔者以为，可以用两个关键词概括。

第一个关键词是“助推”。近几年，医保在医改中被赋予的责任越来越大，尤其在国家组建医疗保障局后，各项工作的开展让社会各界对医保的关注度不断增加，医保作为医疗市场最大的购买者，其“战略性购买”的作用也被提升到了前所未有的水平。

但笔者认为，医保作为我国一项基本的国家政策，其首要功能应当是在新时代社会背景下，不断完善筹资、待遇两项基本制度，维持好医保基金池的收支平衡，保证在医保基金可承受的范围内最大限度“用之于民”；其次，才是能够通过自身的价值导向性引导广大患者选择性价比更高的医疗服务，进而推动医疗服务和医药市场的结构性改革。要始终明确医院和医生才是医改的主体，医保其中的作用是“助推”而非“引领”，各项制度创新都应当是基于医改大方向下开展的支持性、配合性工作。

第二个关键词是“联动”。这种“联动”，一方面是过去一直强调的和医疗、医药之间的“三医联动”，这点在近两年的医保制度改革中其实已经有所体现，比如支付方式改革、国家药品集中采购、医保药品目录调整、高值耗材治理等。未来，随着公立医院绩效考核、医联体/医共体建设、开办康复医院等医院改革工作的不断深入，医保也需要进一步考虑支付政策的联动。

另一方面，还要关注医保体系内部各项政策的相互契合。随着改革进入“深水区”，各项新旧政策之间的关系越来越错综复杂，此时树立改革“全局观”，用整体思维统筹考虑医保制度改革、避免各项政策之间相互冲突就显得尤为重要。比如医保政策在国家层面的日趋统筹与地方过去开展的制度探索之间如何逐步协调；比如近期开展的国家药品集中采购、药品目录调整、医保准入谈判与支付标准之间的衔接；比如异地就医直接接结算政策和统筹区域内的医保基金管理工作如何配合，等等。总之，医保制度改革在不断向前走的同时，也要抽出些时间“回头看”。