医保总额控制实施效果如何？上海、成都两地数据告诉你

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

医保支付方式改革是一个老生常谈的话题了。“总额控制”更是始终贯穿在这个话题中的重要内容。

那么，谈了这么多年的医保费用总额控制到底是否可以控制医疗费用增长？对医院的医疗行为又会产生哪些影响？

今天，我们就用地方探索实践过程中的真实数据来回答这些问题。

“总额控制”的那些历史——

医保控费其实一直都是个经济学问题。

早在二十世纪六七十年代，著名经济学家肯尼斯·阿罗就指出，受信息不对称影响，医疗保险会同时引发患者的道德风险和医生的诱导需求，造成过度医疗。

针对这一问题，除了在需求侧设计起付线和共付比例以外，在供给侧设置特定的费用结算模式，即医疗费用支付方式，同样也会对医院和医生产生影响，从而控制医疗费用不合理增长。早在上世纪末，我国就开始尝试医保支付方式改革试点，总额控制就是这项试点中打头阵的改革措施。

简单来说，总额控制的基本特征是事前对医院设定一定额度的医疗费用，对实际超支部分不补偿，由此可抑制医院的过度医疗动机。1998年起，开始在江苏镇江开展总额控制的试点工作，之后逐步扩大至北京、上海、保定、呼和浩特等城市。2011年起，国家有关部门先后下发多个文件推进医保支付方式改革，重点推进医保付费总额控制。在这种改革势头下，到2016年，全国有85%的统筹地区开展了医保付费总额控制。

然而，虽然在这场轰轰烈烈的支付方式改革在“量”上有了不错的成绩，但对于“质”一直是有怀疑声音的。尤其相关改革在地方试点、推进过程中，也确实出现了诸如“一刀切”、“下指标”的粗放式管理，给医院管理、患者就诊带来了一些问题。因此，国家有关部门和这场改革的利益相关方一直以来都非常关注如何完善总额控制管理办法，提高控制指标的科学性、合理性。

对于总额控制的实施效果，国内其实已经有了比较多的研究。总结来看，研究普遍认为总额控制一定程度上能起到控制医疗费用的作用，同时也会让一些医疗指标如住院率、平均住院天数、次均医疗费用等下降。

但与此同时，随着研究逐渐深入和相关数据的积累，也有研究者指出总额控制也可能对医疗质量有影响，尤其是粗放式的管理方式和规则设置容易加重医院拒收病人、推诿重病患者的可能。这些都需要医保管理部门今后在推进相关改革工作时不断完善。

那么在实践中，总额控制到底是否可以控制医疗费用增长？对医院的医疗行为又会产生哪些影响？在这里，我们利用上海和成都2013-2015年基本医疗保险参保人员医疗服务利用抽样调查数据，分析在总额控制下城镇职工医保患者住院费用的变化情况。

上海实施总额控费后的住院费用变化情况

2002年，上海开始从社区卫生服务机构试点城镇职工医保总额控制，2009年在部分三级医院开始试点，2011年在所有定点医疗机构推行。

从下面6组数据可以看出，2013年和2014年上海三级和非三级医院的月度次均住院费用呈现明显的“前低后高”模式，三级医院的趋势比非三级医院更为明显，但周期性特征在2015年有所减弱。

注：图中的圆点表示每个月的医保基金次均支出费用相对于1月份的大小。

图1：2013年上海三级医院住院费用支出情况

图2：2014年上海三级医院住院费用支出情况

图3：2015年上海三级医院住院费用支出情况

图4：2013年上海非三级医院住院费用支出情况

图5：2014年上海非三级医院住院费用支出情况

图6：2015年上海三级医院住院费用支出情况

成都实施总额控费后的住院费用变化情况

成都推行总额控制的时间比上海稍迟。2013年6月，开始对定点医疗机构城镇职工、城乡居民基本医保住院统筹基金实施总额控制，按季度考核，按年度确定额度及其调整。

如下面6组数据所示，2013年三级医院各个月份间次均住院费用没有显著差异，非三级医院次均住院费用在7月前各月间无明显差异，但从7月份开始次均住院费用显著下降；2014年无论是三级医院还是非三级医院，前五个月次医保支出没有显著变化，而从下半年开始次医保支出开始显著上升；2015年也表现出类似的周期性。

注：图中的圆点表示每个月的医保基金次均支出费用相对于1月份的大小。

图7：2013年成都三级医院住院费用支出情况

图8：2014年成都三级医院住院费用支出情况

图9：2015年成都三级医院住院费用支出情况

图10：2013年成都非三级医院住院费用支出情况

图11：2014年成都非三级医院住院费用支出情况

图12：2015年成都非三级医院住院费用支出情况

上海和成都的数据反映出了哪些信息？

从上面的几组数据中，我们可以得到几点初步结论：

（1）总额控制使得医院次均住院医疗费用在一年中呈现明显的“前低后高”的趋势，医院对总额控制额度使用前期通常比较谨慎，以应对医疗费用超出预定预算的风险；

（2）年底缩短住院天数，推诿重病人的现象似乎并不严重，因为10-12月的次均费用或日均费用均高于年初的月份；

（3）接近年底医院反而更多使用医保基金，其原因可能有撑大第二年医保盘子的考虑，希望“用足”预定总额为提高下一年医保总额额度创造条件。

那么，除了一年中医保支出的周期性变动这一结果，总额控制政策是否降低了次均费用呢？

我们对上海和成都2013年至2015年共36个月的医保职工住院数据进行了分析，结果表明：实施总额控制后，次均住院费用会下降6.7%。三级医院次均费用并没有受到影响，费用下降的主要是非三级医院。此外，次均费用较高的病种费用下降较为显著，费用较低的病种的降费效果并不明显。

结果还表明，实施总额控制后，患者自付费用有所增加，尤其是三级医院中患者自付费用增加更多。此外，三个月内再次入院的可能性有所上升（由于缺乏可靠的质量指标，我们难以考察医疗质量的变化，但再次入院率一定程度上可以体现医疗质量）。

结语

我国总额控制的费用控制效果不够好，这与总额预算确定规则有关。如大多数地方医保部门是根据上一年度的实际医保支付额确定预算，这样医院为了下一年度争取到更多预算，缺乏节约费用的动力。虽然其他国家实践中也有根据上一年市场份额调整预算的做法，但通常是基于医疗市场竞争性较强的情况，医院会通过医疗质量方面的竞争使自己可以占有更多市场份额。因而，我国目前总额控制的预算设定机制有待完善。

另外需要指出的是，伴随着总额控制，医疗体系还有诸多其他改革措施，本文不能完全排除这些政策的综合影响，得到的结论还不能推广到其他城市。

本文根据《医保总额控制对医疗费用的影响——基于上海和成都的研究》（作者：封进、唐珏、马勇）改编。