观点丨浅析医疗保险的赔偿责任

《医疗纠纷预防和处理条例》第七条，……鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。这是从国家级别的高度第一次为医疗保险正名，并进行鼓励。

上述条款中提到的两种保险其投保人、保险责任、赔付条件等均有不同，如下表

医疗责任险现在适用较多，大多数三甲医院，甚至部分二级医院均进行了投保，发生医疗纠纷后按确定的责任比例由保险金代为赔付。而意外险则完全依照保险合同进行意思自治，符合合同约定即为赔付。但现行的医疗保险实际操作却和保险的基本属性相冲突。

医疗责任险

医疗责任险是以医疗存在过错为前提，由保险单位代替医疗机构进行赔付的一种保险，现阶段适用最为广泛，但其中也存在保险逻辑上的问题。保险究其本质是射幸法律关系，保险承保人以其规模化优势和大数法则分析，获得保费和赔付的平衡，进而盈利。但是我通过分析四大直辖市的医疗纠纷公开的判决书总结发现，越是实力雄厚、规模大的医院，涉诉越多，这是符合一般规律的。以北京为例，2018年度各医院涉诉并判决687次，其中协和医院占19次，超过每月1.5次。以上数据均来自裁判文书网公开的内容，以工作实践来看，大部分医疗纠纷还会通过人民调解和司法调解予以解决，这部分内容不进行公开，但公开的内容也有一定的代表性。由此可见，以年为单位，越是好医院发生医疗纠纷越是常见，而且有逐年上升趋势，所以这样的医院投保其实背离了保险的射幸本质。

现实中医责险已经成为了一种类似基金，年初的保费统一缴存到保险单位，在这一保险年度中逐笔进行赔付，如果赔付总额超过缴纳的保险金，第二年的保费还要相应的提高。这种模式对保险公司和医院吸引力都不强，保险公司除金融经营外无法从大数中获得利润，因为出险率可以认为是100%；对医院来说，年初缴纳保费再分次赔付，和出现赔付需要再支付赔偿并无本质区别。

这与我国的医疗服务法律关系的认定直接相关，按我国现行法律，患者是与医院建立医疗服务合同关系，医生个人受聘于医院，按侵权责任法一般规则，雇员在正常执行职务中造成侵权的，赔偿责任人也是用人单位，医疗侵权也不例外。俗话说“河里无鱼市上看”，就诊量越大、患者病情越复杂，发生不良后果的比例越高，不良的预后就符合法律规定的“损害后果”，这种情况就容易产生医疗纠纷，医疗机构将医生—科室—医院链条上产生的医疗纠纷进行了富集和放大，如果医院作为投保人，那么出险是必然的，100%出险的保险已经不能称为保险了。

国际上其他许多国家，并未把医生绑定在医院上，医院仅提供场地、器材等必要条件，一旦发生医疗侵权，赔付责任由医生承担，相应的保险也有医生自行购买（实际上包含在医疗费中）。在这种模式下，保险公司则可以根据情况调整每名医生的保费，从医生群体规模来看，出险率非常低，通过大数精算调整保费和赔付的平衡，进而产生利润。对医生来说，因为一旦发生赔偿事由，高额的赔偿金是个人承担不起的，购买职业保险变成了必然选择，而发生赔偿风险时，保险公司为减损也会购买相应的法律服务。

所以说以医疗机构作为医疗服务合同的相对方，可能更符合我国国情，但最终看来，医生个人不对外承担责任，或者不直接处理纠纷，也是造成医疗纠纷频发的重要原因之一，赔付有医院，沟通有医疗安全部门，诉讼有医院的律师，固然保障了医生的职业安全，但产生了一个负面结果是医生群体不注重法律风险，甚至抗拒学习相应的法规，这是我在工作中的观察发现。

总的来说，医责险囿于法律关系的认定，难以实现保险的本质属性，但现行法律体系下难以突破，有医责险存在至少可以保障赔付，进一步应当探索国家鼓励的第三方直赔的模式。

医疗意外险

而医疗意外险我认为问题更大，目前销售较多的是手术意外险，手术意外保险是由患者自身投保，投保人、被保险人、受益人三者合一，赔付条件是医疗中产生损害后果，不论医疗行为是否有错误，先予进行赔偿，节省了患者后续索赔的司法成本，这也是国家鼓励推广的支点。但是意外险的保险责任却有缺陷，首先从保险定位来看，手术意外保险的投保时机肯定是住院后到手术之间这段，这个时间段患者主要在医院内活动，保险推广的主要场所肯定也在医院内，那么医院为什么会允许保险经纪到医院推销保险？除去商业贿赂的关系，那么从大局上看，这份保险必然要有利于医院开展工作，那最大的好处就是这份保险可以解决掉医疗纠纷。

但是这种解决纠纷的方式与保险基本规则有所冲突，保险法第六十条规定了保险公司的代位求偿权，这里的第三人造成保险标的损害指的是保险人和被保险人，即保险公司和患者，以外的其他人，当然包括本专项保险中的医生和医院造成的医疗损害。那么保险公司在赔付患者后，可以再和医院论一论医疗行为到底有多大的过错，医院并没有摆脱赔偿责任。从医院的立场来说，如果并不能帮助其摆脱赔偿责任，也无法获得其他经济效益，显然与现在纷纷推广意外险的现状是矛盾的。经多方途径向保险公司和医院了解我得知，现在在医院内推广意外险是以放弃代位求偿权为前提的。

既然代位求偿是权利能不能放弃，当然是可以放弃的，但这样就需要提高保费的费率，否则保险便无法盈利，实际上意外险演化成了患者互保的保险机制，患者之间通过投保分散风险，一人出险集体赔付。这种保险方式是错误的吗？当然不是，这是最基础的保险方式，甚至说保险行业就来源于此，但这种保险模式更鲜明的体现在因不可抗力无法索赔的情况，比如各种海损保险。但医疗意外险并非属于无法追偿的情况。

实际上医疗意外险真正显而易见的好处在于隔绝开了医患双方直接接触，这是有利于纠纷解决的，在我工作的经验中，大部分医院以及调解和司法是欢迎律师参与维权的，在共同遵守法定规则的基础下，与律师沟通更为顺畅。与律师商定的调解方案还要同时获得患方的同意，但与保险的则不用，沟通理应更加顺畅，保险公司更是不会掺杂情绪在内，实际上节省了纠纷解决的成本。

如何让医院接受需要代位的医疗意外险，可能需要多行业共同推动，但现在普遍适用的模式（弃权）始终存在着逻辑上的问题，以保险的方式规避赔偿责任也无法推动医疗水平进步，特别是还有个别医院称，不投保意外险就不安排手术，可以想见背后存在什么样的利益纠葛。需要提醒的是，医生的工作不包括卖保险，如果真的存在利益交换，可能涉嫌违法犯罪。

以上是我对现在两种主要医疗相关保险的粗浅认识和思考，希望大家予以指正。