如何防范医共体垄断下的低效率

誉方医管首席咨询师：秦永方

“医共体”作为医联体四种形式之一，实现了统一法人制，利益关系最紧密，由各个“小集体”变成一个“大集体”，如何防范医共体垄断下的低效率，是绕不开的话题。

一、医共体有啥特点

推行医共体改革，旨在坚持政府主导、统筹规划，坚持保基本、强基层、建机制，树立大卫生、大健康理念，打破过去县域医疗卫生资源相互独立、各自为政、重医轻防、资源浪费的旧的管理体制，构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系，由以医疗为中心转型到以健康为中心，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等群众提供全方位、全生命周期健康服务，全面提高人民健康水平。医共体主要有5大特点：

第一：一个法人。县区医共体，由多个法人变成一个法人。

第二：集中统一管理。实行行政、人员、财务、业务、采购、绩效、品牌等统一管理管理。

第三：业务中心集约化。完善医学检验、放射影像、远程会诊、120急救、消毒供应、物流配送、健康管理、信息管理等业务中心。

第四：六位一体。一是预防为主；二是强基层；三是做实健康守门人制度；四是提高医疗服务能力；五是发展中医药；六是把医养结合。

第五：绩效考核预算管理。通过绩效考核，实现与目标管理，预算管理的结合。

二、如何防范医共体垄断下的低效率

目前我国建医共体的方法绝大多数是通过行政手段，采用“拉郎配”方式，特别是去年以来在政策的推动下，实现了医共体的快速的复制，通过行政力量可以看到阶段性的成绩，基层医疗机构的行政化改革“前车之鉴”，如何防范垄断优势地位条件下的低效率，是绕不过去的坎。

1、行政化的基层医疗机构改革“前车之鉴”

新医改强基层政策发力，财政补助兜底实行收支两条线，过分强调公共卫生服务，忽视医疗服务能力建设，诸如用药限制、诊疗服务范围限制、设备购置限制、医保基金控制等，导致基层医疗机构医务人员积极性不高，医疗服务能力迅速下降，过分行政化改革，不但没有实现强基层的目的，反而推动了上级医院的虹吸，前车之鉴后车之师。

2、医共体垄断托拉斯难题

政府通过行政力量强制”拉郎配“取缔”自由恋爱”，内部经济利益分配关系和绩效考核难题，导致同床异梦“联体不联心”，加之一家独大医联体的绝对垄断地位，如果不能很好的引入市场竞争机制，垄断必然导致低效率和低服务质量，后果更可怕。

医共体托拉斯的诞生也会遇到难题，医共体不适宜一家独大，应化大为小，不是越大越好，县域内应组建至少两家或两家以上实力相当的医共体，通过资源整合，组建县城区医共体和基层社区医共体，政府帮扶民营医联体的建立和发展，形成实力相当的医共体，通过加强内部管理，提供质优价廉的健康医疗服务，才能有更多的生存和发展空间，建立优胜劣汰的市场竞争机制，防范“一家独大”的垄断地位虹吸优势。

3、防范医共体垄断条件下低效率的措施

医共体客观上具有一定的垄断优势地位， 关键是经济分配关系和绩效考核问题，经济利益分配关系是绕不去的坎，我们必须进行深入研究卫生经济规律，在宏观管控导向的基础上，运用经济规律，防止低效率，推进医共体和分级诊疗制度的可持续。

（1） 医保支付制度改革配套支持

医保支付制度改革配套，向医共体倾斜支持，医保基金按照区域内医疗机构总量数，按照90%不出县的目标设定，超支不补，结余留用。倒逼促使提高医疗服务能力，主动向上联姻大医院。在医保基金预算总额的基础上，切分医保基金预算基金大盘把区域内医保基金90%也应该留县区域，防止大医院虹吸，提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性，降低转诊率，明确规定未经转诊的病人一律不得报销，所有急诊除外，向上转诊的患者医疗费用从医院医保基金扣除，只要从本院转往上级医院发生的费用从转出医院基金预算中扣除。基层医院就诊采取高报销比例，级别越高看病报销比例越低，通过经济手段引导病人就医流向基层。

（2）充分发挥市场调节作用

医共体不能过分依靠政府力量的“拉郎配”，应通过政府集中投资补助需方即帮群众购买医保，引导民众购买商业保险和大病保险，发挥政府购买引导作用，充分发挥市场调节作用，让医共体为了能在优胜劣汰的市场竞争环境中生存和发展，自觉自愿的抱团做大做强，自觉自愿选择对象“联姻”，让医共体变成政府“要我联”的“拉郎配”，变成“我要联”的自由恋爱”，只有这样才能激发医共体的内生动力，通过提供更加质优价廉的健康医疗服务提高效益，才会有凝集力和竞争力，才能有效防范消极被动带来的低效率。

（3）强化医共体绩效考核

医共体内部各成员单位原来的存量绩效工资保持不变，核算考核结构要调整，确保保持绩效改革稳定。通过设计各机构负责人、科室负责人综合目标设计，绩效配套支持，与绩效工资、晋职晋升、评先选优结合起来，充分调动积极性。无论公共卫生也好，医疗服务也好，关键是提质增效导向，通过提高医疗服务能力，做实公共卫生，提高人民群众的健康意识少生病，减少患者外流，充分体现多劳多得优绩优酬。

总之，世界上没有成功的医改经验可以照抄照搬，只有经验和教训可以借鉴学习，面对医改难题探索是必须的，医共体是打通健康医疗的重要载体，相信会迎来大发展的好时机，医院要认清形势，靠医保赚钱的黄金时代已经过去，瞄准健康大市场，分享健康产业中的蛋糕，提高健康医疗附加值，才是医院未来的“经济蓝海”，医改一直在路上，不可能一戳而就。