医疗案例丨医生“走穴”发生纠纷 为何承担主要责任

案情回放

2011年5月，曾某因左眼不适到衡阳市中心医院处就诊，被告知系眼压过高（青光眼）所致，待眼压正常后可行双眼白内障复明术，术后视力可恢复至1.0。医疗人员建议：曾某右眼眼压正常，手术条件较好。于是2011年6月14日，曾某在中心医院处办理了住院手续，并按住院标准收取了相关医疗费用，但并未安排曾某住院，而是门诊治疗。在医院建议下，曾某于2011年6月18日接受了右眼白内障超声乳化囊外摘除联合人工晶状体植入术。术后第二天，曾某出现右眼基本失明的情形。2011年6月21日，中心医院在曾某仍接受输液的情况下要求曾某出院，并办理了出院手续。此后，曾某辗转多家医院诊治并无好转。

2013年6月，曾某在中山大学附属眼科医院进行了右眼角膜移植手术（住院7天）。术后，曾某右眼疼痛症状有所缓解，但因存在排斥反应，需持续滴眼药和其他辅助治疗，频繁复诊。

2014年1月，患者又因排斥反应严重入住南华大学附属第二医院（住院13天），出院后被告知需进行第二次角膜移植手术。

鉴定

湘雅二医院司法鉴定中心经鉴定认为，衡阳市中心医院对曾某的诊疗过程中存在过错，其过错与曾某的损害后果有一定因果关系。

衡阳市衡州司法鉴定所接受原告单方委托鉴定，认为曾某双眼视力，右眼，手动／10CM，左眼0.1，残疾程度为四级伤残；住院期间陪护工2人，出院后至评残日止，评定护工每天1人；存有大部分护理依赖；存有医疗依赖，医疗期以实际为准。

湖南金泰诚司法鉴定中心接受法院委托，认为曾某所受损伤后果综合评定为四级伤残；伤后需医疗依赖，预计每年医疗费用10260元人民币；伤者住院及门诊医疗期间，每天2人护理；伤者后期需大部分护理依赖，终生存在大部分护理依赖；必要时可再次行角膜移植手术及抗青光眼手术，其费用按本市三甲医院目前收费标准，预计2万元，按中山大学附属眼科医院目前收费标准，预计费用4.5万元。

对此中心医院提出补充鉴定申请，要求鉴定机构评价医方医疗行为所致患者右眼损伤的伤残等级，以及患者右眼损伤与左眼视力下降二者之间是否存在因果关系。

金泰城鉴定中心出具回函称，无论被鉴定人的右眼所受损伤与此次外伤有无因果关系，都是按治疗终结后双眼实际视力进行伤残程度评定。

行政违法

为曾某实施手术的医生俞某为宁波市第一医院的医生，登记注册的执业地点为宁波市第一医院，执业范围为眼耳鼻喉科专业。中心医院以相关手续遗失为由，未能提供证据证明邀请俞某前来衡阳为曾某等人实施眼科手术是经所在医疗机构批准，或经被告主管部门同意会诊并办理了书面手续。

另根据卫生部发布的（2009版）老年性白内障临床路径第一类（老年性白内障临床路径标准住院流程）第（六）条（术前准备）第6项规定，应当对曾某进行角膜内皮细胞计数检查。由于衡阳市中心医院没有角膜内皮镜，在明知曾某有青光眼手术史，应当进行角膜内皮镜检查的情况下，既未根据诊疗规范对患者进行角膜内皮细胞计数检查，也未告知未作此术前检查可能造成的后果，亦未提示患者去其他医院作此检查，而是直接对患者进行了“右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术”，从而导致手术失败。

审判

衡阳市雁峰区人民法院审理后认为，俞某未经所在医疗机构批准；亦无中心医院主管部门相关同意会诊的书面手续，违反相关法规禁止性规定，应推定中心医院存在过错。

中心医院明知曾某曾经行抗青光眼术，应当高度注意可能有眼角膜内皮功能不良的情况，术前应当进行角膜内皮镜检查了解角膜情况，却由于中心医院没有进行上述检查的设备未进行角膜内皮镜检查，未告知患者不作上述检查可能导致的严重后果，违反诊疗规范，是导致患者手术失败（眼睛失明）的根本原因，应当对曾某因此而造成的损失承担赔偿责任。

另外中心医院为曾某办理了住院手术，按住院手术标准收取了相关费用，却按排患者门诊治疗、手术，导致患者术后得不到及时观察、救治，亦存在严重的违规行为。

综上，酌定衡阳中心医院承担80%责任，赔偿患者各项损害合计70万余元。

总结

本案中存在一个重大的问题，就是医生“走穴”产生纠纷。现行法律其实为医生的这种类似走穴的行为作出了明确规定，按照《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》的要求，非临时会诊的长期执业，需经医生本身供职的机构批准，并向卫生行政部门提出多点执业申请，在执业资格证上加注多点执业信息，结合业务能力和履行能力最多不超过3个多点执业机构，并且需要提取就发生纠纷后的责任分配情况进行书面约定，方可开展多点执业活动。

本案中俞某从宁波到衡阳开展手术活动，既不是会诊，也没有进行行政登记，严格来说是一种非法行医行为，属于严重的行政违法，刑法修正案九将此类行为从犯罪的范围内去掉，并不意味着鼓励不经登记即开始多点执业，这与国家对医务工作者的严格行政许可政策相违背。但是与患者建立医疗服务合同关系的仍然是中心医院，而非医生个人，所以发生纠纷时，仍需要接诊医院对外承担赔偿责任。

另外，本案中法官能够采纳医疗机构严重违反诊疗规范，直接进行责任判断的审判方式，也体现出法官的业务能力比较强，对医疗损害责任认定归责方式有相当程度的掌握，不囿于鉴定意见的内容。

但是本案定了80%的医疗责任，医生朋友肯定认为过高了，且赔偿数额又比较高，甚至比患者死亡的情况赔偿更多，认为法官对医生过于苛责。对于这种观点，我在工作中也接触越来越多的医疗纠纷鉴定工作，给我的感觉是医疗损害鉴定其实是没有标准可以参考的，对于医疗工作中可能出现无数种情况，是没办法用统一的标准，像计算器一样算出过错程度的，鉴定人往往持中的意见，对于违反诊疗常规的行为评价出来，但过错的程度要结合具体案情，平衡双方的利益，再把行政违法的问题交给法官去评价，最后得出这么一份不太“科学”的鉴定意见，但是我也没有思考出比目前这种“同行评议”模式更科学更可靠的评价方式，这方面也需要我们共同思考，如果读者有什么思路也希望能给我留言，共同讨论。