斜外侧腰椎椎间融合术间接减压治疗退行性腰椎管狭窄症的早期疗效

第一作者：余将明  第二军医大学附属长征医院骨科医院脊柱外科

【摘要】 目的 探讨斜外侧腰椎椎间融合术（oblique Lateral Interbody Fusion，OLIF）间接减压治疗退行性腰椎管狭窄症伴或不伴腰椎不稳患者的早期临床疗效。方法 回顾性分析2014年07月至2015年12月采用OLIF技术治疗15例退变性腰椎管狭窄症伴或不伴腰椎不稳患者的病历资料，男7例，女8例；年龄36~86岁，平均（53.5±15.2）岁。主要症状表现为腰痛伴下肢根性疼痛或间歇性跛行。临床疗效评价采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分和健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）；测量手术前后椎间隙高度、椎管内径、椎间孔高度、椎间孔面积、椎管面积和盘黄间隙等影像学参数评价影像学疗效。结果 术后患者均获得随访，随访时间为6~21个月，平均12.5个月。术后腰痛、腿痛VAS评分、ODI、JOA评分及SF-36评分均较术前明显改善；影像学测量结果显示术后手术节段椎间隙背侧高度增加了3.6 mm、椎间隙腹侧高度增加了4.8 mm，椎间孔高度增加了5.7 mm，椎间孔面积增加了44.2 mm2，椎管内径增加了2.55 mm，椎管面积增加了24.8 mm2，盘黄间隙增加了2 mm，手术前后的差异均有统计学意义；椎间孔横径增加了0.3 mm，但差异无统计学意义。术后手术节段前凸角和腰椎前凸角均得到部分恢复，分别增加了14.0°与13.6°。术后出现屈髋乏力及大腿前侧麻木各1例，对症处理后于术后3个月症状缓解；1例术后1个月发生腰痛加重，再次行后路固定手术。结论 OLIF手术治疗退行性腰椎椎管狭窄症可以增加椎间隙高度、椎间孔上下径、椎管直径、盘黄间隙距离及恢复腰椎前凸，达到中央管及椎间孔狭窄间接减压的目的，早期临床疗效满意。

退行性腰椎管狭窄症是由于腰椎椎管、神经根管及侧隐窝或椎间孔狭窄压迫神经根、马尾等而导致的一系列临床症候群，手术目的是解除退变椎间盘或骨性组织对硬膜囊、神经根的压迫以及恢复腰椎的稳定性。后路椎板切除、椎间孔切除直接减压或后路腰椎椎间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治疗腰椎管狭窄症的传统方法，手术疗效肯定，但以上的手术方式需要进行大范围的软组织切开、剥离和牵拉，创伤大，并发症较多，如椎旁肌肉缺血、挛缩，失神经支配以及术后粘连等造成的腰椎手术失败综合征等影响手术疗效。

近年来，随着微创理念和技术的发展出现了直接外侧/极外侧腰椎椎间融合术（extreme lateral interbody fusion/direct lateral interbody fusion，XLIF/DLIF），该术式为经腰大肌入路，可通过增加椎间孔高度和中央椎管直径达到间接减压的目的。多篇文献报道XLIF手术间接减压治疗腰椎管狭窄症具有良好的临床疗效和影像学效果。相较于传统开放手术，该术式保留了前纵韧带、后方肌肉、韧带等结构，从而减少腰椎手术失败综合征的发生率。但是该术式即使在术中进行神经电生理监护，术后腰丛神经和腰大肌损伤等并发症的发生率也达10%~20%，术后出现感觉异常、大腿疼痛及屈髋无力等表现，而且该技术由于受到髂嵴的阻挡，影响L5S1节段的手术操作。

斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）为法国Silvestre等于2012年最早报告，目前已应用于治疗腰椎退行性疾病。OLIF技术为XLIF手术的改良，手术操作区域在腰大肌前方与血管鞘之间，从而避免了XLIF手术对腰大肌和腰丛神经直接侵扰或损伤，以及ALIF对腹膜及重要血管等损伤的潜在危险，同时还具有出血少、创伤小，手术时间短、术后恢复快等优点。Silvestre等对179例腰椎退行性疾病患者进行OLIF手术，手术时间平均为32.5 min，术中出血量平均为57 ml/节段，并发症发生率为10.6%，最常见的并发症为切口痛（2.2%），术后大腿感觉异常、屈髋乏力等并发症的发生率较低，而且不受髂嵴阻挡，不影响对L5S1 的手术操作。因此，OLIF与XLIF相比具有更多优势，但由于手术操作区域的不同，椎间融合器植入椎间隙的位置可能会有所不同，是否会影响间接减压效果目前鲜有报道，且相关 X 线、CT 或MRI等影像学评估的报道也较少。

因此，本研究通过回顾性研究分析2014年07月至2015年12月15例采用OLIF手术间接减压治疗退行性腰椎管狭窄症患者的病历资料，目的在于：明确OLIF手术治疗腰椎管狭窄症的有效性及其优、缺点；探讨OLIF技术间接减压的适应证；对OLIF手术前后影像学表现进行评估，阐明OLIF技术治疗腰椎管狭窄症的间接减压机制。

资料与方法

一、纳入及排除标准：

纳入标准：表现为腰痛伴有下肢根性疼痛或间歇性跛行；经过严格保守治疗3月以上，疗效差，严重影响工作和生活；影像学表现为包容性椎间盘突出所致的轻中度中央椎管狭窄，椎间隙高度丢失所致黄韧带皱褶导致的中央椎管、侧隐窝以及椎间孔狭窄，退行性侧凸所致的一侧椎间孔狭窄，或伴有腰椎不稳、度以下腰椎滑脱等。

排除标准：先天性椎管狭窄症；纤维环破裂的脱出型椎间盘突出症；关节突关节骨赘形成及其所致的侧隐窝狭窄，椎间盘钙化或黄韧带钙化，椎间隙后缘骨赘形成；高髂棘导致的L5S1 节段椎管狭窄；中重度以上腰椎滑脱症；既往有左侧腹部手术史；合并严重骨质疏松症。

二、一般资料

2014年07月~2015年12月在我院应用OLIF术式治疗腰椎管狭窄症伴或不伴腰椎不稳32例，按上述纳入及排除标准，共15例患者纳入本研究。男7例，女8例；年龄36~86岁，平均（53.5±15.2）岁；病程3~24个月，平均（13.6±5.2）个月。邻椎病2例，退变性侧弯单节段融合1例。L 4，5 15例、L 3，4 1例，共16个手术节段；单节段14例，双节段1例。其中联合后路经皮椎弓根钉-棒系统内固定7例，包括单侧椎弓根螺钉固定3例，双侧4例。

所有患者均有不同程度的腰痛症状，伴有单侧下肢神经根性疼痛11例（73.3%），双侧下肢根性疼痛4例（26.7%），同时伴有间歇性跛行5例（33.3%）；卧床休息后症状均能缓解。直腿抬高试验60°阳性9例（60%）。

腰椎X线片显示椎间隙高度丢失12例（80%）；过 伸 、过 屈 位 X 线 片 示 腰 椎 不 稳 或 滑 脱 7例（46.7%）；腰椎退变性侧凸1例（6.7%）。腰椎MRI均显示腰椎椎间盘退变，软组织源性椎管或椎间孔狭窄（如包容性椎间盘突出、椎管或椎间孔黄韧带肥厚、椎间隙塌陷伴椎间孔高度丢失等）。CT均未显示关节突关节骨赘形成或椎间盘、黄韧带钙化等骨性增生。

三、手术方法

（一）斜外侧腰椎椎间融合术

均采用全身麻醉，取右侧卧位，调整手术床，使躯干与地面垂直，右侧腰部垫高，同时折叠手术床增加髂棘与肋弓下缘距离，左下肢屈髋、屈膝，胶布固定。 “C”型臂X线机透视定位椎间隙上、下缘与椎体前、后缘，确定椎间隙后在椎体前缘约3~5 cm处取长约3~4 cm切口（如为双节段手术则定位于2个椎间盘之间）。

钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜进入腹膜后间隙，触及腰椎横突（解剖标志），经腰大肌前方将导针插入椎间盘， “C”型臂X线机透视定位无误后逐级置入扩张套管，置入可扩张工作通道，连接自由臂固定，撑开工作通道，将腰大肌向背侧推移暴露椎间盘。X线透视确定工作套管位置后，切开椎间盘侧方纤维环，清除髓核及刮除软骨终板，松解对侧纤维环，平行椎间隙处理终板。试模确定融合器型号后选择合适的椎间融合器，融合器填入自体骨，可吸收线捆绑后将融合器置入椎间隙，置入过程中融合器由斜向转变为垂直方向，再次X线透视确认位置良好。放置半管引流管1根，逐层缝合关闭切口并加压包扎。

（二）经皮椎弓根钉-棒系统内固定

伴有腰椎不稳的7例患者均采用后路经皮椎弓根钉-棒系统内固定，单侧3例、双侧4例。

OLIF术后患者改为俯卧位， “C”型臂X线机透视显示标准腰椎椎弓根卵圆形影，以椎弓根卵圆形影外侧2点（左）、10点（右）钟位置为穿刺点，Jamshidi针穿刺椎弓根进入椎体，X线透视确认到达准确位置后置入导针并移除Jamshidi针，攻丝后植入空心椎弓根螺钉，取出导针，在螺钉上方取小切口置入预弯棒，拧入螺帽固定。再次透视定位无误后缝合切口。

四、术后处理

术后均常规应用抗生素、激素、速尿等，术后24h拔出引流管，腰围保护下下床活动。腰围保护3个月，术后2周开始腰背肌功能锻炼，6周后进行适当的体力活动。

五、随访及疗效评价指标

术后3、6和12个月进行随访，以后每年随访1次。采用门诊或电话随访方式。

收集患者的一般资料、手术资料、随访资料，记录手术时间、术中出血量、术中和术后并发症发生情况以及术后症状改善情况。术后3个月和末次随访时进行各项量表评分并入档；定期进行腰椎X线片和MR检查，比较术前和术后不同随访时间点的影像学指标变化情况。

（一）临床疗效指标

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分和健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）进行评价。其中ODI采用50分法， “性生活”一项未进行统计，故最高分为45分。

（二）影像学观察指标

影像学观察和测量通过IMPAX系统6.3（AGFA公司，比利时）进行。在横断面MRI T2加权像测量椎管直径与椎管面积（图1）。在X线片上测量椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔前后径、椎间孔面积、手术节段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角；并通过术后X线片观察椎间融合器在椎间隙内的位置（侧位 X 线片上将椎间隙前后三等分），具体测量方法见图2。

六、统计学分析

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，计数资料符合正态分布时，以（x均值±s）表示，偏态分布资料以中位数（四分位间距）表示，计量资料以数值或百分率进行描述；手术前后VAS、ODI、JOA和SF-36等临床疗效比较采用重复测量方差分析，手术前后影像学参数比较采用配对样本t检验（正态分布时）或Wilcoxon秩和检验（偏态分布时）；检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、手术情况

所有患者均接受斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF），采用自体髂骨填塞于融合器，单节段椎间隙处理及植入椎间融合器等手术时间35~60 min，平均为（45±11.3）min；双节段病例处理第2个节段时间一般较短，约20 min。术中出血量30~100 ml，平均为（60±21.6）ml。术中未出现腹膜破裂或腹膜后血管损伤等并发症发生。

二、椎管狭窄改善情况

15例患者术后X线和MRI各项观察指标均得到明显改善（图3）。

术后椎间隙背侧高度、腹侧高度均较术前分别增加了3.6mm和4.8mm（P< 0.05，表1）；术后椎间孔高度较术前增加了5.7 mm（P＜0.05，表1）；椎间孔前后径增加了0.3 mm，但差异无统计学意义（P >0.05，表1）；术后椎间孔面积较术前增加了44.2 mm2（P＜0.05）。术后手术节段前凸角和腰椎前凸角均得到部分恢复，分别增加了14°与13.6°（P< 0.05，表1）。表明OLIF手术后在增加椎间隙及椎间孔高度方面明显要优于椎间孔前后径，且有利于腰椎生理曲度地恢复。

横断面 MRI T2 加权像测量椎管面积术前为（113.3±23.5）mm2，术后为（138.1±20.1）mm 2，术后较术前增加了 24.8 mm 2 ，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。术后横断面MRI T2加权像测量椎管内直径及盘黄间隙较术前分别增加了 2.55 mm 和 2mm，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。椎管直径及盘黄间隙反映椎管及神经根管狭窄的程度，结果表明OLIF术后椎管及神经根管狭窄明显缓解。

三、椎间融合器位置评估

本组15例患者术后侧位X线片显示椎间融合器13例（86.7%）位于椎间隙中1/3区，2例（13.3%）位于椎间隙前1/3区。

四、临床疗效评价

术后患者均获得随访，随访时间为6~21个月，平均12.5个月。术后3个月及末次随访时腰、腿痛VAS评分较术前均有明显降低，腰痛VAS评分由术前（5.4±0.8）分下降至末次随访时（1.7±0.6）分；腿痛VAS 评分由术前（6.7±0.7）分下降至末次随访时（1.4±0.5）分；差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。

ODI由术前51.3%±8.0%改善至末次随访时15.5%±4.8%，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。术后3个月及末次随访JOA评分和SF-36评分较术前均有明显改善（P< 0.05，表3）。表明腰椎OLIF手术间接减压治疗腰椎管狭窄症后腰腿痛症状近期明显缓解，末次随访也未出现症状加重现象。

五、并发症

术后出现并发症2例，发生率为13.3%。屈髋乏力及大腿麻木1例（6.7%），术后3个月随访已缓解；术后1个月发现融合器下沉1例（6.7%），表现为腰痛加重，再次行后路内固定手术后缓解。

讨论

一、OLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效及优势

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）为经斜前方通过可扩张通道穿过腹膜后间隙经腰大肌与腹膜后血管鞘之间到达目标椎间盘，完成椎间盘切除、椎间融合的一种微创腰椎椎间融合技术。是XLIF的改良术式，避免了对腰大肌的直接侵扰和腰丛神经的损伤，并发症的发生率明显低于 XLIF 手术（59.1% vs. 14.3%）。但由于手术操作区域的不同，椎间融合器植入椎间隙的位置可能会有所不同，间接减压的效果可能会受到影响。因为为达到间接减压目的，椎间融合器的位置至关重要，融合器如位于椎间隙前方有利于恢复腰椎前凸，但不利于间接减压的效果；如位于后方则有利于达到间接减压的效果，但不利于恢复腰椎前凸，可能影响临床远期疗效。本组15例腰椎管狭窄症患者均采用OLIF技术间接减压，术后椎间融合器大部分位于椎间隙的中1/3区，术后腰、腿痛VAS评分、ODI、SF-36评分等均较术前明显改善，术后并发症发生率为13.3%，再次手术的发生率为6.7%。

有文献报道XLIF手术椎间融合器多位于椎间隙的前1/3区，而OLIF多位于中1/3区。XLIF手术椎间融合器位于前方的主要原因：在L 4、5 节段腰丛神经分布最广且位于腰椎前半部分，所以为减少或避免神经损伤需将椎间融合器置于椎间隙前1/3区；由于髂骨翼的阻挡在处理L 4，5 椎间隙时椎间融合器置入容易偏前，而OLIF手术中置入椎间融合器时可以不受上述原因的影响，椎间融合器置入相对靠后，这与本研究的结果一致。由于OLIF椎间融合器相对于XLIF更靠后，更能明显增加椎间隙后缘与椎间孔高度，所以我们推测OLIF技术的间接减压作用要优于XLIF。Fujibayashi等对28例腰椎管狭窄症患者采用OLIF技术进行间接减压，术后所有患者均获得了满意的临床疗效，术后MRI显示腰椎椎管面积增加了34.7 mm2。

腰椎退变后椎间隙塌陷，腰椎前凸丢失，研究显示融合术后恢复腰椎局部节段前凸角及腰椎前凸角与临床疗效密切相关，即使是短节段的融合也需要尽量恢复腰椎前凸。Kim等 报告腰椎融合术中恢复L 4，5 节段前凸角不仅可以获得很好的临床疗效，还可以恢复腰椎矢状位平衡，预防邻近节段的退变。由于OLIF椎间融合器位置相对靠后，恢复腰椎前凸的效果可能相对欠佳，但本研究显示OLIF术后节段前凸Cobb角及腰椎前凸Cobb角均较术前明显增加，所以我们认为OLIF技术间接减压不仅早期临床疗效好，而且还有利于术后远期疗效及预防邻近节段退变的发生。

二、OLIF术式间接减压的适应证

目前，已有多篇文献报道OLIF技术间接减压可以替代直接减压的后路传统椎板切除或椎间孔切开术，并显示出良好的临床疗效；影像学研究结果也显示OLIF术后椎间孔高度、椎间隙后方高度和椎管面积均明显增加 。尽管大量文献报道OLIF技术间接减压相较于传统直接减压有更多优势，但是目前还未有OLIF技术的规范化间接减压指征。文献报道指出对于可回复的椎间盘突出所致轻中度中央椎管狭窄（包括纤维环未破裂的突出，皱褶肥厚的黄韧带及后纵韧带），椎间隙狭窄伴椎间孔高度丢失引起的椎间孔狭窄，腰椎不稳或轻中度滑脱所致中央椎管、椎间孔狭窄以及退行性侧凸所致的椎间孔狭窄可作为间接减压的指征。而对于先天性腰椎管狭窄、椎弓根短缩，严重小关节病变造成不稳的腰椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、椎间盘钙化或后纵韧带骨化等导致的下肢疼痛症状则不适合间接减压。

对于老年患者，术前建议常规进行骨密度检查，合并严重骨质疏松症患者（Z值≤-2.5）不建议行OLIF手术，因为严重骨质疏松症患者置入椎间融合器后容易下沉，神经根管因椎间孔塌陷未能充分减压而影响减压效果。本组中有1例老年患者合并严重骨质疏松症，术后1个月出现融合器沉降，术后腰痛难忍，再次行后路内固定手术。另外我们认为手术前仔细研究患者临床表现及影像学资料如MRI、CT等对于初步判断间接减压效果非常重要。术前患者卧床休息后腰痛或腿痛症状无明显缓解者，术前CT显示关节突关节骨性融合，术前MRI显示游离型椎间盘髓核脱出、严重腰椎管狭窄（MRIT2加权显示椎管内无脑脊液影像）等间接减压效果不好或需要再次行后路直接减压手术，也可作为间接减压的参考标准。对于那些不是最适合OLIF间接减压手术的患者如果结合腰椎内镜对椎间孔或椎管进行减压可以扩大OLIF手术适应证。

三、OLIF间接减压机制

当椎间盘退变时椎间隙高度丢失，椎间盘突出，神经根孔狭窄压迫神经；由于椎间隙高度丢失黄韧带出现皱褶，关节突增生、肥厚致侧隐窝及中央管狭窄。OLIF技术虽然未直接清除压迫的结构，但其原理是在椎间隙植入体积足够大的椎间融合器，恢复椎间隙高度，减少椎间盘向椎管突出，增加椎间孔高度及椎间孔前后径恢复黄韧带长度及紧张度，从而减轻狭窄程度达到间接减压的目的。

椎间隙后方高度的增加与椎间孔面积扩大呈正比，是椎间孔间接减压效果的重要评价指标，也就是说增加椎间隙后方高度可以直接达到椎间孔间接减压的目的，所以对于减轻椎间孔狭窄应该尽量增加椎间隙后方高度。文献报道OLIF术后椎间隙后方高度可增加42%~89%、椎间孔面积可增加25%~66%、椎管面积可增加30%~43%。而中央椎管面积的扩大与椎间后方高度的增加关系不大，中央椎管狭窄的间接减压机制相对比较复杂，与椎间隙高度、肥厚的黄韧带或骨性侧隐窝狭窄有关。Sato等［20］对20例腰椎滑脱患者采用OLIF手术进行间接减压，术后效果疗效满意，椎间隙高度增加61%；轴向和矢状位椎管直径分别增加12%和32%；椎管面积及椎间孔面积分别增加19%和21%（左）、39%（右）。本组患者术后椎间隙背侧高度增加3.6mm（增加61%），椎间孔高度增加5.7 mm、椎间孔面积增加44.2mm2，椎管内径及椎管面积也均较术前明显增加，术后临床疗效满意。

OLIF技术通过置入体积足够大的椎间融合器并横跨椎体骺环，撑开椎间隙，恢复椎间隙及椎间孔高度，由于纤维环、黄韧带及后纵韧带的张力作用达到椎间孔、椎管达到间接减压。OLIF间接减压机制还存在另外一种说法，Williams认为腰椎管狭窄症存在一个引发症状的爆发点，即从无症状到有症状的阈值，OLIF/XLIF术后使得椎管狭窄减轻，达到阈值以下从而缓解症状。不过目前尚无具体或方法可以在术中明确这个阈值，以协助我们判断间接减压疗效。

四、本研究的局限性

本研究通过评价OLIF技术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效及手术前后影像学评估，提示OLIF技术作为一项微创技术间接减压治疗腰椎管狭窄症疗效可靠。但本研究还存在一些不足，本组病例数量较少，随访时间较短，缺乏随机对照研究，还需要系统、前瞻性研究以及中、长期随访进一步验证OLIF技术治疗腰椎管狭窄症间接减压的疗效。